微創(chuàng)手術(shù)“保大又保小” 華西院際多學(xué)科協(xié)作17小時(shí)手術(shù)救治主動(dòng)脈夾層孕婦

26歲準(zhǔn)媽媽、孕29+2周、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤合并局限性夾層伴先兆破裂、瘤體最大直徑超過8cm、合并心臟增大和心包積液……從產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)問題，再到轉(zhuǎn)院、入院、手術(shù)，準(zhǔn)媽媽芳芳所有的流程都被按下了“加速鍵”。

在四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科、急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科和華西第二醫(yī)院產(chǎn)科、新生兒科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作下，對芳芳同臺實(shí)施了“剖宮產(chǎn)手術(shù)+IV型雜交主動(dòng)脈微創(chuàng)手術(shù)”。17個(gè)小時(shí)后，芳芳順利娩出一名重約1200g的女嬰，母女平安，主動(dòng)脈夾層也被有效治療。目前，芳芳已順利出院，恢復(fù)良好，嬰兒在保育箱的支持下體重已漲到1800g左右。這是華西醫(yī)院和華西第二醫(yī)院又一次“生死時(shí)速”的成功搶救。

正常產(chǎn)檢，高度懷疑患上“主動(dòng)脈夾層”

2月14日上午，芳芳像往常一樣到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢，心臟彩超卻檢查提示“主動(dòng)脈弓降部無回聲團(tuán)，疑真性動(dòng)脈瘤”。雖然芳芳沒有出現(xiàn)任何癥狀，但保險(xiǎn)起見，被轉(zhuǎn)到四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，經(jīng)過進(jìn)一步檢查，她被高度懷疑患上“主動(dòng)脈夾層”。

當(dāng)天下午，芳芳被轉(zhuǎn)到四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，入院心臟大血管外科，由具有主動(dòng)脈夾層救治豐富經(jīng)驗(yàn)的胡佳教授團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。急診夾層動(dòng)脈瘤CTA檢查提示為妊娠期主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤合并局限性夾層伴先兆破裂，瘤體最大直徑超過8cm，并且合并心臟增大、心包積液等情況。

對患者情況進(jìn)行了初步判斷后，胡佳教授團(tuán)隊(duì)迅速啟動(dòng)華西院際多學(xué)科協(xié)作（MDT），聯(lián)合華西醫(yī)院急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科，以及華西第二醫(yī)院產(chǎn)科、新生兒科，連夜進(jìn)行多學(xué)科專家會(huì)診。“妊娠期血容量激增，隨時(shí)可能引發(fā)瘤體破裂，導(dǎo)致孕婦大出血危及生命，并且胎兒也難以存活。同時(shí)，患者瘤體巨大，合并局限性夾層先兆破裂，病變累及主動(dòng)脈弓上重要分支血管，且處于妊娠狀態(tài)，救治難度極大。”這是多學(xué)科專家會(huì)診后給出的結(jié)論，手術(shù)迫在眉睫。

爭分奪秒，“保大又保小”

如何手術(shù)？這是專家團(tuán)隊(duì)面臨的第二個(gè)難題。若先進(jìn)行主動(dòng)脈外科手術(shù)，再進(jìn)行剖宮產(chǎn)，術(shù)中肝素化、體外循環(huán)等情況，容易導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生胎盤早剝，胎兒存活率極低；若先進(jìn)行剖宮產(chǎn)，然后立即實(shí)施體外循環(huán)進(jìn)行主動(dòng)脈外科手術(shù)，可能引發(fā)產(chǎn)后宮腔內(nèi)大出血，孕婦風(fēng)險(xiǎn)極大。同時(shí)，患者瘤體巨大，且病變部位解剖復(fù)雜，單純的開放手術(shù)無法完全切除動(dòng)脈瘤，介入手術(shù)建軌、弓上分支重建亦是困難重重。

經(jīng)過反復(fù)討論研究并與芳芳及家屬溝通，多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)最終決定為同臺行“剖宮產(chǎn)手術(shù)+IV型雜交主動(dòng)脈微創(chuàng)手術(shù)”。“在剖宮產(chǎn)娩出胎兒后同期行IV型雜交主動(dòng)脈微創(chuàng)手術(shù)，通過植入主動(dòng)脈支架有效治療主動(dòng)脈夾層，避免傳統(tǒng)外科手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和長時(shí)間體外循環(huán)引發(fā)產(chǎn)后宮腔內(nèi)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，盡可能保障母嬰平安。”胡佳教授表示。

耗時(shí)17小時(shí)，2場手術(shù)成功完成

2月15日上午10點(diǎn)，手術(shù)正式開始。按照手術(shù)計(jì)劃，在華西醫(yī)院麻醉科仲潔醫(yī)師的支持下，華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科聯(lián)合新生兒科專家團(tuán)隊(duì)，為芳芳實(shí)施剖宮產(chǎn)。一名重約1200g的女嬰成功娩出，立即被轉(zhuǎn)入華西第二醫(yī)院新生兒科進(jìn)行支持治療。然后，產(chǎn)科專家迅速關(guān)閉患者剖宮產(chǎn)切口，并于宮腔內(nèi)予以球囊壓迫，預(yù)防后續(xù)手術(shù)中宮腔內(nèi)大出血的情況發(fā)生。

隨后，胡佳教授團(tuán)隊(duì)立即接力上臺，為患者實(shí)施IV型雜交主動(dòng)脈微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)主要分兩步實(shí)施：第一步：需要經(jīng)股動(dòng)脈植入主動(dòng)脈支架，支撐并隔絕動(dòng)脈瘤，減小主動(dòng)脈瘤腔和局限性夾層的壓力，降低主動(dòng)脈瘤繼續(xù)增大和局限性夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。但由于患者瘤體巨大且主動(dòng)脈造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致建軌和支架通過極為困難，經(jīng)過數(shù)小時(shí)的反復(fù)嘗試，最終成功建立主動(dòng)脈通路植入支架，隔絕主動(dòng)脈瘤和局限性夾層。第二步，經(jīng)左側(cè)鎖骨上切口，行左側(cè)頸總動(dòng)脈-左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈搭橋，左椎動(dòng)脈支架植入重建左鎖骨下動(dòng)脈和左椎動(dòng)脈血流。此過程不僅為了重建鎖骨下和椎動(dòng)脈血流，還能避免術(shù)后內(nèi)漏，降低主動(dòng)脈瘤繼續(xù)增大和局限性夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

（左：術(shù)前造影 右：術(shù)后造影）

一直到2月16日凌晨2點(diǎn)，手術(shù)才順利結(jié)束，這顆直徑超過8cm的“不定時(shí)炸彈”被成功拆除，整個(gè)過程歷時(shí)近17個(gè)小時(shí)。術(shù)后，患者返回ICU進(jìn)行康復(fù)治療，復(fù)查CT顯示手術(shù)效果良好，主動(dòng)脈及弓上分支血流通暢，無內(nèi)漏發(fā)生。2月17日即術(shù)后第一天，患者恢復(fù)良好，可自行活動(dòng)，已順利出院，嬰兒在保育箱支持下生命體征平穩(wěn)。3月中旬隨訪時(shí)，患者恢復(fù)較好，嬰兒雖未脫離保育箱，但體重已漲到1800g左右。

（術(shù)后CTA及三維影像顯示恢復(fù)良好）

本次救治主動(dòng)脈夾層孕婦，體現(xiàn)了華西醫(yī)院院際多學(xué)科協(xié)作（MDT）的優(yōu)勢。我院心臟大血管外科胡佳教授團(tuán)隊(duì)實(shí)施的IV型雜交微創(chuàng)化治療巨大復(fù)雜主動(dòng)弓部動(dòng)脈瘤，結(jié)合了外科手術(shù)和介入手術(shù)的優(yōu)勢，在保障臨床救治效果的同時(shí)為復(fù)雜病例提供了微創(chuàng)化解決方案，是華西醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的又一里程碑。