互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的四大困境

近來(lái)，有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的政策管理新規(guī)可能出臺(tái)的消息引起市場(chǎng)的諸多關(guān)注。如果撇開政策的可能限制不談，單就以披著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院外衣的遠(yuǎn)程醫(yī)療來(lái)看，其自身的發(fā)展本身困境重重，并不存在市場(chǎng)大爆發(fā)的可能性，政策為其劃界在本質(zhì)上并不影響對(duì)這一市場(chǎng)本身的預(yù)期。

1、定價(jià)困境

目前中國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)有兩種定價(jià)辦法。一種是遠(yuǎn)程會(huì)診，這并不是新鮮事物，已經(jīng)存在了很多年，主要針對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)的疑難雜癥、急癥和大病。會(huì)診的費(fèi)用很高，比如說(shuō)浙大一院遠(yuǎn)程醫(yī)療門診會(huì)診費(fèi)280元/次，急診會(huì)診費(fèi)1,000元/次，預(yù)約會(huì)診費(fèi)600元/次。安徽同步遠(yuǎn)程病理會(huì)診300元/次，非同步遠(yuǎn)程病理會(huì)診280元/次，臨床專家會(huì)診600元/小時(shí)。

另外一種也是目前政府大力推動(dòng)的B-B-C端的，收費(fèi)體系還不明確。比如廣東網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院一開始是不收費(fèi)的，目前收取的掛號(hào)費(fèi)是10元/次。

這兩種遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)費(fèi)用相差非常大，對(duì)于前者來(lái)說(shuō)，因?yàn)獒t(yī)療資源的差異，患者對(duì)遠(yuǎn)程服務(wù)有迫切的需求，但矛盾之處有兩個(gè)。首先，這種服務(wù)非常昂貴，堪比大城市公立三甲醫(yī)院VIP門診費(fèi)用，越是偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者越難接受。同時(shí)，目前大部分會(huì)診不納入醫(yī)保體系，能夠自費(fèi)承受的患者畢竟是少數(shù)。矛盾的是，由于中國(guó)的公立醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用本來(lái)就被嚴(yán)重低估，因此任何額外的就診量都可能被定位為更快獲得收入的方式，因而才定高價(jià)，可B-B端的需求者卻無(wú)力為此買單。而從美國(guó)案例的分析來(lái)看，這類B-B端針對(duì)大病的會(huì)診必須要支付方報(bào)銷才能快速發(fā)展起來(lái)。

而B-B-C端的定價(jià)矛盾之處在于價(jià)格和線下門診服務(wù)區(qū)別不大。中國(guó)不同級(jí)別醫(yī)院之間的掛號(hào)費(fèi)費(fèi)用差距可以忽略不計(jì)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院在費(fèi)用上沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。而且用戶選擇網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的原因是希望在線下掛不上三甲號(hào)的時(shí)候獲得另外一種途徑。這種辦法可能增加三甲的門診量，但矛盾的是因?yàn)橛脩艨梢跃徒盟帲ū热缢幍辏t(yī)院無(wú)法通過(guò)處方賺錢，而服務(wù)收入又是忽略不計(jì)的，因此三甲的動(dòng)力很小。

中國(guó)在B-B和B-B-C兩種遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)出現(xiàn)很大的差異，核心原因是整體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被嚴(yán)重低估。線下服務(wù)定價(jià)太低，針對(duì)常規(guī)疾病的B-B-C端的遠(yuǎn)程醫(yī)療在服務(wù)價(jià)格上沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，相反還分流了大醫(yī)院的藥品收入，因此只有門診量低的醫(yī)院可能會(huì)有動(dòng)力去做，越是強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)院動(dòng)力越弱。同樣因?yàn)榫€下服務(wù)收費(fèi)太低，遠(yuǎn)程會(huì)診才成為另一種類似VIP的高價(jià)收入通道，而缺乏醫(yī)保支持也讓這些服務(wù)過(guò)于小眾，不可能大范圍覆蓋到真正需要的人群。

2、支付困境

遠(yuǎn)程醫(yī)療目前還未納入醫(yī)保，其中有技術(shù)和成本上的挑戰(zhàn)。技術(shù)上的困境主要是醫(yī)保體系各地差異較大，保障范圍、報(bào)銷比例、技術(shù)接口都不一樣，這給醫(yī)保支付帶來(lái)了難度。首先是分成上的，大醫(yī)院和小醫(yī)院以何種比例分服務(wù)費(fèi)，有多少比例由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保或異地醫(yī)保支付，分別付給誰(shuí)，都是技術(shù)層面要解決的問(wèn)題。

同時(shí)，各地醫(yī)保的報(bào)銷比例差異很大。遠(yuǎn)程會(huì)診尤其是針對(duì)疑難雜癥的專科會(huì)診其實(shí)并非新事物，這種會(huì)診還帶有培訓(xùn)教育的合作目的，但各地價(jià)格很不一樣且并不透明，會(huì)診的必要性、專家的需求、資源的分配，都會(huì)影響定價(jià)，也會(huì)影響到醫(yī)保到底按照什么比例賠付。目前各地的會(huì)診資源和價(jià)格都不一樣，由于各地醫(yī)保覆蓋的范圍不同，報(bào)銷比例也不一樣，具體價(jià)格和報(bào)銷比例的測(cè)算是很大的挑戰(zhàn)。

除此之外，中國(guó)的城鄉(xiāng)醫(yī)保差別很大，雖然實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的并軌，但大部分地區(qū)仍然無(wú)法做到三保并軌。而且城鎮(zhèn)職工在保障和籌資上都與城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合相差較大，要合并統(tǒng)一保障程度困難很大。正因?yàn)椴煌貐^(qū)的城鄉(xiāng)人口有不同的醫(yī)保，增加了醫(yī)保結(jié)算的技術(shù)復(fù)雜程度，尤其讓遠(yuǎn)程醫(yī)療這樣需要跨地區(qū)合作的服務(wù)難上加難。

最后，醫(yī)保資金池的財(cái)務(wù)壓力越來(lái)越大。即便是保障和籌資能力都較好的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)也面臨當(dāng)年結(jié)余率越來(lái)越低，支出增長(zhǎng)速度超過(guò)收入增長(zhǎng)速度的問(wèn)題，未來(lái)將會(huì)有較大的資金缺口。醫(yī)保需要擴(kuò)充保障的方面還很多，比如門診大病，康復(fù)和護(hù)理等，面對(duì)勞動(dòng)力人口萎縮和老齡化，持續(xù)緊張的醫(yī)保資金池要再大范圍覆蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療將會(huì)很有壓力。

3、技術(shù)困境

遠(yuǎn)程醫(yī)療在技術(shù)上的挑戰(zhàn)主要分為通訊技術(shù)和信息共享兩個(gè)方面。

B-B端的遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)傳輸、影像和視頻上的技術(shù)要求會(huì)非常專業(yè)。從美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)可以看到，專科遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)傳輸和顯示的清晰度、傳送速度和準(zhǔn)確度都有很高的要求，并非針對(duì)B-C端的簡(jiǎn)單視頻系統(tǒng)可以滿足。這方面的成熟技術(shù)在中國(guó)仍很匱乏。

同時(shí)，信息共享也是遠(yuǎn)程醫(yī)療得以順利進(jìn)行的必要條件，尤其是B-B服務(wù)。首先，大醫(yī)院和小醫(yī)院需要通過(guò)對(duì)接HIS系統(tǒng)，或者把各自的HIS開放端口到一個(gè)第三方平臺(tái)來(lái)共享信息。信息共享的完整程度將有利于未來(lái)對(duì)責(zé)任的明確界定。目前中國(guó)并不缺乏公司提供這樣的解決方案，但核心是如何建立起一套臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，追蹤每一步會(huì)診意見、具體操作及反饋。能否在動(dòng)態(tài)的情況下記錄每一步臨床操作，并整合到病人的病歷當(dāng)中，決定了遠(yuǎn)程醫(yī)療能否順利展開并清晰劃分責(zé)任和利益，這也是引入支付方的必要條件。

信息共享上的另一個(gè)挑戰(zhàn)是病人檔案。國(guó)外的醫(yī)療信息系統(tǒng)相對(duì)完善，電子病歷、保險(xiǎn)支付方、藥店等方面的信息關(guān)聯(lián)程度較高，比較容易配合醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程就診。而在中國(guó)，電子病歷目前只存在于醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)里，無(wú)法隨著病人遷移，也很難將完整病史傳輸?shù)搅硪患裔t(yī)院。病人自己不可能描述清楚全部病史，醫(yī)保卡并不具備個(gè)人檔案記錄的功能，在進(jìn)行會(huì)診的時(shí)候很容易信息丟失或出錯(cuò)，尤其對(duì)急癥和大病會(huì)診，缺乏完整檔案，會(huì)成為遠(yuǎn)程醫(yī)療的障礙。

4、醫(yī)院動(dòng)力不明確的困境

在醫(yī)改推動(dòng)下，公立醫(yī)院來(lái)自藥品的收入正在大規(guī)模的削弱，為了彌補(bǔ)由于藥品收入減少而帶來(lái)的虧空，公立醫(yī)院正在從兩個(gè)方面來(lái)推動(dòng)自身業(yè)務(wù)的轉(zhuǎn)型。第一方面是繼續(xù)走隱性以藥養(yǎng)醫(yī)的路徑，無(wú)論是傳統(tǒng)的藥房托管，還是開發(fā)新型供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)或者自營(yíng)藥店，都可以繼續(xù)維持原有的藥品收入，抵消政策帶來(lái)的影響。但這一路徑最大的挑戰(zhàn)是風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，如果政策對(duì)這類業(yè)務(wù)加強(qiáng)控制，將導(dǎo)致整個(gè)模式的無(wú)法維系。

因此，公立醫(yī)院更多的還是會(huì)從第二方面來(lái)提升收入，這主要源自對(duì)服務(wù)性收入的提升，除了政策明確支持的服務(wù)性收入提升之外，要彌補(bǔ)缺口還可以從特需服務(wù)和PPP模式入手，近來(lái)北京開放特需服務(wù)的價(jià)格也可視為政府對(duì)于公立醫(yī)院補(bǔ)充缺口的需求認(rèn)同。由于缺口較大，公立醫(yī)院未來(lái)可能在服務(wù)方面會(huì)有持續(xù)的創(chuàng)新，來(lái)提升總體的營(yíng)收。

從上述兩個(gè)角度來(lái)看，當(dāng)前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展與公立醫(yī)院自身需求既有潛在的沖突，也存在合作的可能。對(duì)于能夠?yàn)楣⑨t(yī)院導(dǎo)流和擴(kuò)大其總體營(yíng)收的服務(wù)項(xiàng)目，公立醫(yī)院都將非常歡迎，而對(duì)于不能為其補(bǔ)充缺口甚至要拆臺(tái)的模式，公立醫(yī)院將會(huì)非常排斥。那些在醫(yī)院之間或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診或其他遠(yuǎn)程醫(yī)療的模式還是能獲得一定的發(fā)展，但由于他們并不需要第三方的平臺(tái)，也就不在以平臺(tái)為特性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的討論范圍。

因此，依賴于公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展將面臨一個(gè)內(nèi)在悖論。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有助于為醫(yī)院導(dǎo)流，一些通過(guò)遠(yuǎn)程無(wú)法給出明確診斷的用戶將直接進(jìn)入線下醫(yī)院，但另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占用醫(yī)生時(shí)間和精力開展低價(jià)值業(yè)務(wù)，不利于集中優(yōu)勢(shì)開展如特需或新合作項(xiàng)目的高價(jià)值業(yè)務(wù)。而且如果醫(yī)院自身有隱性的以藥養(yǎng)醫(yī)業(yè)務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還要讓渡藥品收益給第三方，對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)有些得不償失。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，到底要不要發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或者允許醫(yī)生去參加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的業(yè)務(wù)，其核心是對(duì)自身利益的考量。

對(duì)于類似廣東二院這樣的二流三甲或者一部分二級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是利大于弊的。因?yàn)檫@些醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中長(zhǎng)期處于劣勢(shì)，無(wú)法和同一區(qū)域的頂級(jí)三甲相抗衡，通過(guò)讓渡一部分藥品收益換取更多的客流是更為劃算的。而且，以單家醫(yī)院為核心可以盡量控制優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的參與，有助于總體優(yōu)化醫(yī)療資源。

而對(duì)于以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，公立醫(yī)院總體會(huì)認(rèn)為是利弊參半或者弊大于利的。這類醫(yī)院主要依靠名醫(yī)資源為招牌，提供復(fù)診或者慢病管理等模式。但首先，這類業(yè)務(wù)對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)都是低價(jià)值業(yè)務(wù)，如果讓高年資的醫(yī)生或名醫(yī)參與是不劃算的，事實(shí)上也確實(shí)是醫(yī)療資源的浪費(fèi)。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如果不是為了科研需求，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)自身業(yè)務(wù)的導(dǎo)流效果目前并不明確，是否值得占用大量精力參與還有待觀察。

其次，隨著公立醫(yī)院加大開發(fā)特需業(yè)務(wù)和PPP模式，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源將向高價(jià)值業(yè)務(wù)傾斜，這對(duì)普通醫(yī)生來(lái)滿足日常業(yè)務(wù)提出了更多的要求，各類醫(yī)生將更多的滿足本院的業(yè)務(wù)需求，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的頻次將日益降低。如果公立醫(yī)院未來(lái)持續(xù)開發(fā)更多業(yè)務(wù)來(lái)彌補(bǔ)收入缺口，依賴多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是會(huì)受到持續(xù)擠壓的。另外，正如上文所分析的，如果公立醫(yī)院還擁有隱性的藥品業(yè)務(wù)，更是希望醫(yī)生將病人都導(dǎo)流回醫(yī)院，而不是將處方外流到第三方。

因此，在醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院的壓力日益加大之后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在中國(guó)的發(fā)展本質(zhì)上仍是醫(yī)院擴(kuò)張的工具，而非控費(fèi)或優(yōu)化醫(yī)療資源的工具。與民營(yíng)醫(yī)療一樣，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在未來(lái)將受到市場(chǎng)持續(xù)的擠壓。