醫聯體加速推進，藥企圈地大戰如何走位?

國務院常務會議4月12日審議通過的《關于加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)明確，2017年全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，綜合醫改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體。

對于三級公立醫院而言，這無疑是一次不可忽視的發展機遇。繼前些年各地陸續出臺嚴格控制公立大醫院擴張規模的規劃后，大醫院發展的動力或可從院本部的“點”延伸至牽頭醫聯體的“面”上。

醫聯體全面啟動：

32號文定下時間表

其實，近年隨著分級診療的多番推進，不少地方已經以醫聯體為切入點，構建不同級別、不同類別醫療機構的分工協作機制。據國家衛生計生委副主任、國務院醫改辦主任王賀勝早前透露，截至2016年底，全國已有205個地級以上城市(占地級以上城市總數的60.8%)開展醫聯體試點，目前正逐步形成多種有效模式，試點工作成效初顯。

而按照國辦發32號文給出的時間表，2017年要基本搭建醫聯體制度框架，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，綜合醫改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體。到2020年，則在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。屆時，要求所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。不同級別、不同類別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

大醫院減壓：

利益如何分割？

對三級醫院而言，牽頭成立醫聯體除了發揮對基層的技術輻射和帶動作用外，還將逐步減少常見病、多發病、病情穩定的慢性病患者比例。聯系同樣要求今年內實現的三級醫院全面取消藥品加成，常見病和慢性病患者的分流，對降低藥占比、減輕醫療機構藥房藥庫壓力是有利的。有三甲醫院管理層坦言，與取消門診藥房的“一刀切”相比，疏導至同一醫聯體下屬的基層醫療機構的做法，更容易獲得患者的理解與支持。

對于更好地激發三級醫院分流常見病、多發病及慢性病患者的積極性，緊密型醫聯體顯然更為理想。被視為典型代表的深圳羅湖醫療集團、江蘇鎮江康復醫療集團，就是由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式。

而去年年底國家衛生計生委下發的《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》，對城市開展醫聯體建設的主要模式，也給出了“以1家三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務中心，構建‘1+X’醫聯體”的設想；并提出“有條件的地區推行醫聯體內人、財、物統一管理模式，促使醫聯體成為目標一致的共同體”。

對此，衛計委體改司司長梁萬年補充指出，目前是鼓勵建設緊密型醫聯體，但不做硬性要求，可以多種形式。“都要圍繞服務、責任、利益和管理四個共同體推進。醫聯體建設最重要的是要由強調單個醫療機構的效率，轉向強調整個醫療服務系統的整體效率。今后，我們進行考核評價要評價一個區域、一個系統，最小的單元是醫聯體的效率、效果和成效，這是一個重要的轉變?！?

對三級醫院而言，延伸的機會不限于醫院本部所在區域。國辦發32號文已明確指出，城市與農村之間可以城市三級公立醫院為主體單位，在已建立的長期穩定對口支援關系基礎上，通過托管區域內縣級醫院等多種形式組建醫聯體，三級公立醫院可向縣級醫院派駐管理團隊和專家團隊。國家級和省級公立醫院除參加屬地醫聯體外，可跨區域與若干醫聯體建立合作關系，組建高層次、優勢互補的醫聯體，開展創新型協同研究、技術普及推廣和人才培養，輻射帶動區域醫療服務能力提升。

不過值得注意的是，國辦發32號文就促進醫聯體醫療互通提出，要“鼓勵醫聯體內醫療機構在保持行政隸屬關系和財政投入渠道不變的前提下，統籌人員調配、薪酬分配、資源共享等，形成優質醫療資源上下貫通的渠道和機制?！?

“目前利益如何分割，是醫聯體能否真正運作的關鍵所在?！庇袇⑴c地方醫聯體組建的醫院高管坦言，如何平衡協調各層級的關系，將是一個不小的考驗。對此，山東省濟寧市兗州區中醫醫院院長孔慶民表示，緊密型醫聯體為實現有序分級診療打開了一扇大門，特別是醫保控費壓力日漸加大的情況下，上級醫院主動下轉病人，向下轉診變成醫院整合市場、分流病員、疏解醫保壓力的有效手段。

藥企延伸處方：

慢病用藥機會

若說醫聯體的全面推進對大醫院來說是一次“拓疆”機會，那么對主打醫院渠道的醫藥企業來說，則可能帶來更深層次的影響。

首要迎來的變化，是未來大醫院處方習慣向同一醫聯體內部單位復制的可能性大幅上升。國辦發32號文就給出更明確的利好信號：探索建立醫聯體內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫聯體內處方流動、藥品共享與配送機制。

其中，慢性病類用藥尤其突出。自2015年納入上海市社區衛生服務綜合改革首批試點，施行“延伸處方”的上海浦江社區衛生服務中心披露，其實質是針對不同病情的用藥需求，對經家庭醫生轉診至上級醫療機構的簽約居民，如確需延續上級醫療機構長期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生處就診時，家庭醫生可根據上級醫院用藥醫囑開具相同藥品。

與之類似的，還有從2012年實施“三師共管”醫聯體模式的福建省廈門市，所謂“三師”就是大醫院的?？漆t師、基層機構的家庭醫師和健康管理師。該模式為了更好引導患者主動到基層，配齊社區衛生服務中心的降糖、降壓常用藥物，與三級醫院的藥物品種“上下對齊”保持一致；并且延長每次處方用量，在社區可以拿4周的藥物。其效果也是顯著的，截至2016年，糖尿病、高血壓患者在基層的就診率從40.7%、72.6%上升到78.1%、95.7%。

慢性病延伸處方試點的做法，也被納入此次對醫聯體的指導意見中，32號文提出要“探索對部分慢性病簽約患者提供不超過2個月用藥量的長處方服務；有條件的地方可以根據雙向轉診患者就醫需求，通過延伸處方、集中配送等形式加強基層和上級醫院用藥銜接”。

除大醫院處方延伸，醫聯體的其中一種形式——跨區域組建專科聯盟也給予醫藥企業新的布局可能。如華仁藥業4月19日公告披露，公司正在籌劃與國內某醫療物聯網平臺公司簽署戰略合作協議，圍繞腎病診療，依托腹透業務的銷售渠道資源，構建醫聯體，為形成上下聯動的腎病分級診療模式奠定基礎。

不過，研究者也指出，所謂跨區域組建?？坡撁?，要求根據不同區域醫療機構優勢專科資源，以若干所醫療機構特色?？萍夹g力量為支撐，充分發揮國家醫學中心、國家臨床醫學研究中心及其協同網絡的作用，以專科協作為紐帶，組建區域間若干特色?？坡撁耍纬裳a位發展模式，重點提升重大疾病救治能力?！耙恍┮呀浽谙嚓P領域深耕并擁有一定醫療機構資源的企業或可從中受益?！?