廈門：慢病管理讓護士找到新角色

作為國家首批公立醫(yī)院改革試點城市，福建省廈門市在分級診療、慢病先行的基礎上推進家庭醫(yī)生簽約服務，建立了“三師共管”工作模式，其中護士充當健康管理師角色。自2014年該模式建立以來，廈門市糖尿病、高血壓患者在大醫(yī)院就診的人次明顯減少，治療費用降低，護士的專業(yè)價值也得到充分體現(xiàn)。

據(jù)了解，“三師”包括1名三級醫(yī)院的專科醫(yī)師、1名社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）和1名健康管理師，三人共同對患者進行不定期隨訪、健康宣教和護理指導，為患者提供全方位、個性化、連續(xù)性的照護服務。

“‘三師共管’服務模式中，護士充當健康管理師角色。”廈門市衛(wèi)生計生委副主任王挹青介紹，廈門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的護理、公共衛(wèi)生技術人員進行健康管理和慢性病照護等專業(yè)知識與實踐技能培訓，合格者成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的健康管理師，負責對簽約居民分類管理，開展健康評估、健康干預計劃制訂、日常隨訪與健康指導等，旨在通過干預不良行為，使患者早日實現(xiàn)自我管理。

王挹青說，健康管理師的引入，從社區(qū)居民角度看，能夠控制健康危險因素，降低疾病發(fā)病率，提高健康水平；從衛(wèi)生管理角度看，社區(qū)健康管理服務將預防保健和合理診療有效整合，并促進群眾有序就醫(yī)和雙向轉診，可以提高衛(wèi)生資源的利用率；對于社區(qū)衛(wèi)生服務提供方而言，能夠提高居民對基層衛(wèi)生服務的滿意度和信任度，促進慢病患者在基層首診。與此同時，護士對自身工作價值也更加認同。比如，在鼓浪嶼社區(qū)衛(wèi)生服務中心，每位護士負責十幾名患者的全生命周期照護，贏得良好口碑。該中心還同步調整完善激勵機制，讓護士多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，充分激發(fā)了護士的積極性。

專家點評

國家衛(wèi)生計生委不久前發(fā)布《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》，提出要不斷豐富護理服務內涵，進一步拓展護理服務領域。廈門“三師共管”工作模式是對《規(guī)劃》的有力實踐，一方面讓供給方的護理服務更加貼近群眾，另一方面為護士職業(yè)發(fā)展找到了新角色和新空間。

我國正在建設完善的分級診療體系，其精髓是以患者為中心的整合式醫(yī)療，醫(yī)療服務資源圍繞患者需求來配置，醫(yī)療服務流程圍繞方便患者來設計，醫(yī)療服務內容覆蓋疾病預防、急性期診療、慢性期康復和長期照護各環(huán)節(jié)。活躍在維護群眾健康事業(yè)第一線的護士，與老百姓的聯(lián)系最直接、最連續(xù)、最密切。廈門對護士進行培訓，讓她們在疾病慢性期康復、慢病管理方面發(fā)揮更多作用，這讓護理服務能夠更好地對接群眾多元化的健康需求，也讓護士更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

國內外經驗也提示，隨著社會發(fā)展進步，護士角色定位不應僅僅局限在臨床照護方面，還要向老年護理、社區(qū)護理、延續(xù)性護理等領域拓展。廈門模式拓展了護理專業(yè)的內涵和外延，充分利用了現(xiàn)有的護理人才資源，讓有限的人力在更廣闊的護理領域發(fā)揮作用、創(chuàng)造價值，這一點值得行業(yè)學習和借鑒。（記者孫夢）