慢病管理：“放長線”為健康護航

半年前，加大哥面部浮腫越來越嚴重，經常頭暈，喝水也比以前頻繁。該鎮衛生院組織參合農民體檢，加大哥的血糖值嚇了醫生一跳：空腹血糖20.3毫摩爾/升，超出正常值數倍！“醫生確診我是糖尿病。以前我特別愛吃，啥都敢吃。后來小馬就開始經常來家里教我吃藥、吃飯。”加大哥表示，按照馬醫生的要求做，他感覺腦袋越來越輕快，餐后血糖也降到了9.2毫摩爾/升。“見效啦！不過還是有點高，吃飯還是要注意啊！”又一次查完血糖，馬炳反復地交代著能吃什么、不能吃什么，并對加大哥“考試”一番才起身告辭。

“加大哥一家6口人，夫妻倆、老人、弟弟、兩個孩子。老人和他喪失勞動力，妻子精神異常，弟弟聾啞，孩子正上學……”老君殿鎮衛生院院長吳雄飛熟悉絕大多數轄區內貧困戶的情況。如今，他成了他們的健康大管家。

2016年10月，子洲縣將老君殿鎮確定為新農合貧困人口按人頭支付制度改革試點。該鎮貧困人口的所有醫療參保、公衛項目資金、民政醫療救助資金、社會捐助資金和縣大病補助資金以及市縣財政預算用于健康兜底的扶貧款等，不再交由縣合管辦、民政部門等分頭管理，而是改為打包劃撥給老君殿鎮衛生院統一管理。該院既是上述各種資金的管理中心，又是首診醫療點和慢病管理機構，配合逐級診療的相關規定要求，實行補助費用總額預付管理。

“慢病管不好，貧困人口健康狀況不佳，醫院經費支出就大，盈余就少。”吳雄飛說：“所以我們自覺主動地加大、做實了健康管理，努力提升貧困人口的健康水平。”

距離子洲縣800公里外的甘肅省渭源縣，也在為貧困人口的健康問題思考破局之道。慢病管理，成了不約而同的策略。

“國家公衛服務項目中的慢病簽約管理主要是高血壓、糖尿病、重性精神病等。我們將病種范圍擴大至20種。此外，我們在各鄉鎮對患有重大疾病的人員入戶排摸、調查的基礎上，確定了因病致貧戶、精準扶貧戶，對他們開展免費健康體檢。在全縣衛生計生系統抽調醫務人員對其中患有重大疾病的人群進行健康教育、就診指導。”渭源縣衛生計生局副局長張建雄表示，這樣扶貧模式，旨在提升貧困人口健康水平，防止因病致貧、返貧、加重貧困。

■防病有動力，控費有策略

“防止因病致貧、返貧，是脫貧攻堅這個‘硬骨頭’中的‘硬骨頭’。要啃下它，慢病管理是不可回避的挑戰。”國家衛生計生委衛生發展研究中心副研究員朱兆芳介紹，對慢性病患者開展慢病簽約服務管理，幫助慢性病患者防控病情，讓他們少得病、晚得病，保持良好的身體狀態，盡可能恢復生活生產能力，減少大額醫療費用支出，是減少潛在因病致貧、返貧人群的治根之法。基于這一認知，子洲、渭源等地抓住慢病管理這個“牛鼻子”，可以說是扶貧長遠策略。

“我們考慮的還不止于此。”主導上述試點改革的子洲縣副縣長張西凡表示，老君殿“試驗田”的特殊之處還在于，基于它的地理位置和試點對象衍生的“打包策略”。老君殿鎮離縣城約80公里、道路曲折。去一趟縣城要兩三個小時，到市里就更不用說了。農民生病小病扛大病拖，除了沒錢，還因為路遠。“如果新農合等經費按照縣級統籌，那里的老百姓對縣級、市級醫療資源的利用是低于平均水平的。這就造成了現實的經費使用不均等，醫保的共濟功能大打折扣。”張西凡說，因此，以鎮為單位打包健康相關經費管理，就是為了專款專用，醫保力度不被稀釋。而由此牽出的分級診療的落地，也為國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員顧雪非所贊賞：“大國辦醫療，即使是扶貧兜底，也一定不是奢侈的。鎮級統籌事實上實現了疾病的分級診療，對于經費的合理、有效使用極具意義。”（下轉第3版）（上接第1版）

顧雪非還認為，子洲縣將公共衛生經費和基本醫療保障經費的統籌支付，實現了防治的融合，值得稱道。“不少地區公衛服務中的慢病管理沒有見到效果。健康檔案利用率不高，健康指導動力不足，慢病管理積極性調動有限，這都是按數量、人頭付費難以解決的挑戰。而防治打包的方式，倒逼基層醫療衛生機構自發樹立防病控費理念、落實為積極行為。”

而張西凡的“小算盤”還打著，結合試點的經費管理模式改革，不但提高鄉鎮衛生院經營、管理、技術水平和服務積極性，還可能進一步提高醫院實力和醫務人員的收入。“原來是越偏遠地區越窮越吸引不到醫學人才。這次我們還琢磨，有沒有可能改變窘境，由此吸引到合格醫學生過來、留下。真正為分級診療夯實基礎，實現良性循環。”

■健康扶貧要遵循衛生規律

在老君殿試點運行半年后，張西凡根據初步測算結果也對試點有了更大的底氣。“資金不會穿底，會有一定結余。我們要盡可能把這些結余資金留給衛生院。”張西凡認為，沒有以財政支出的大幅擴增為前提和基礎，這樣的改革模式對于貧困縣尤其具有現實意義和可復制性。

在關注上述改革的專家看來，更多的配套措施亟待完善，不少挑戰也等待著克服。朱兆芳提示，加強貧困人口的慢病簽約管理，需在縣鄉村協作服務組織、防治信息互聯互通和防治經費統籌保障等方面進行配套保障。如在實施過程中，還應注意防止縣級醫院出于競爭目的壟斷資源；通過統籌使用公共衛生和基本醫保經費的補償和考核設計，明確各級職責，有效激勵，保障慢病簽約管理的可持續性，防止經費管得過死，挫傷醫療機構的積極性等。

“健康扶貧不是力度越大越好，補助越多越好。要有智慧、動腦子，不然會扭曲醫療行為。”顧雪非直言，從這個意義上講，一些地區對于貧困人群疾病的“大包大攬”，拍腦門、喊口號式的全免費或是將補償率提高到難以承受的高度，極可能扭曲醫療行為，加劇不合理診療，最后只能淪為一時的政績工程。扶貧不僅僅是解決經濟問題那么簡單。對于長期扶貧來說，就像“皇帝的新裝”，不可持續。

“上述慢病管理模式正好相反。它從追求政績角度來看有可能是最慢、最難見效。但從尊重扶貧和衛生規律來說，這是靠譜的。”顧雪非指出，這一模式面臨的挑戰還包括：要克服短視、扛住短期壓力，把眼光放長遠。此外，長效機制需要建立更為科學、完善的管理、監督、評價機制。“把錢交給醫療機構了，怎么判定它做得好不好，如何避免它不干事卻掙錢，如何通過管理調動積極性，怎樣通過監督規范診療行為，盡可能提高服務質量……這些都是最難，也是成功的最堅實保障。”