上海松江區(qū)分級診療“癥結”如何求解？

分級診療制度有利于緩解三級醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀，恢復診療秩序，強化各級醫(yī)院功能定位，優(yōu)化醫(yī)療資源的合理配置，并緩解衛(wèi)生費用的上漲。《上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點》提出了“推進分級診療制度建設”的要求，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，重建醫(yī)療服務秩序。但是要推行分級診療制度，尚存在一些困難與問題。本文通過對衛(wèi)生政策和醫(yī)院管理相關專家的深入訪談，分析目前推行分級診療制度存在的主要問題與矛盾，并結合社區(qū)居民的現(xiàn)況調(diào)研，提出推行分級診療制度的政策建議。

以衛(wèi)生政策和醫(yī)院管理相關專家為對象進行深入訪談，以松江區(qū)不同級別醫(yī)院管理人員為對象進行小組訪談。訪談以松江區(qū)目前與推行分級診療制度相關的衛(wèi)生政策及其實施現(xiàn)狀，推行分級診療制度存在的困難與障礙，以及具體的政策建議等為主要內(nèi)容。記錄、收集訪談結果資料，并根據(jù)訪談提綱進行分解、歸納與整理。

隨著公費醫(yī)療時代的結束，醫(yī)保報銷制度對患者擇醫(yī)的嚴格限制也越來越小。盡管醫(yī)療服務體系市場化促進了醫(yī)療服務供給能力，緩解了政府財政壓力，但是同時也給正常分級診療秩序造成了破壞。由于分級診療強制措施的剛性不足，導致患者擁有充分的就診自由度，可以任意選擇醫(yī)院和醫(yī)生就診，這一選擇權不受政策和制度的約束，而取決于患者對自身健康要求、經(jīng)濟條件以及醫(yī)療水平等因素的綜合考量。

當患者對醫(yī)療服務的要求并不是很高，同時不同級別醫(yī)院在醫(yī)療設備、藥物、醫(yī)生水平等方面的差距并不大的情況下，強制性的分級診療秩序相對容易被接受。但是當前，在患者對醫(yī)療服務的要求不斷提高，不同級別醫(yī)院醫(yī)療水平差距明顯，而醫(yī)療服務價格因素對服務需求的調(diào)節(jié)功能弱化的情況下，面對已經(jīng)完全放開的醫(yī)療市場，強制推行分級診療將難以得到群眾的廣泛接受，從而帶來較大的社會風險。

推行分級診療制度，還有一個更深層次的問題必須得到有效解決，即三級醫(yī)院對醫(yī)療服務量的追求。從目前醫(yī)院考核指標上來看，上級部門對三級醫(yī)院的醫(yī)療服務量有著較為嚴格的要求，包括門急診量、住院量、手術量等醫(yī)療服務量一旦不達標，勢必影響三級醫(yī)院的考核成績；而從醫(yī)院收入情況上來看，由于醫(yī)療服務價值難以正確體現(xiàn)，醫(yī)療服務價格偏低，而政府投入又明顯不足，導致三級醫(yī)院不得不依靠龐大的規(guī)模效應來分攤平均成本，從而維持醫(yī)院的正常運轉。

外部要求和內(nèi)部壓力形成三級醫(yī)院對病源的虹吸現(xiàn)象，這可以從近十年來，三級醫(yī)院不斷增長的醫(yī)療服務量的數(shù)據(jù)上得到顯著體現(xiàn)。在三級醫(yī)院規(guī)模擴張速度大于實際醫(yī)療需求增長速度的情況下，社區(qū)醫(yī)院必然陷入病源不足的困境。因此，如何制定合理的三級醫(yī)院考核標準，解決三級醫(yī)院病源減少，規(guī)模效應減弱后的收入問題，成為重構分級診療體系過程中的難點問題。

從目前狀況而言，各級醫(yī)院功能定位已很難恢復到《醫(yī)療機構管理條例》原有的設定目標中去，比如三級醫(yī)院不可能只承擔疑難危重病人的診治工作而不顧及常見病和多發(fā)病。因此，在現(xiàn)有醫(yī)療體系中推行分級診療制度，首先必須再次對各級醫(yī)院功能進行準確定位，包括明確社區(qū)醫(yī)院首診病種的范圍，明確三級醫(yī)院疑難危重病例的診治比例，明確二級醫(yī)院在社區(qū)和三級醫(yī)院之間的角色定位，完善區(qū)域內(nèi)各級別醫(yī)院分級診療的職責規(guī)劃等。

只有當各級醫(yī)院功能定位得到確認，才能進一步制定配套的政策和制度，從而使分級診療制度的推行有序可依，有章可循。

社區(qū)居民不愿意去社區(qū)醫(yī)院，除了不認可其診療水平，還有很大一部分原因是社區(qū)醫(yī)院的藥物問題。一方面是因為社區(qū)醫(yī)院的基本藥物目錄已經(jīng)越來越難以滿足社區(qū)居民的基本需求，一些常規(guī)藥物在社區(qū)醫(yī)院無法配到；另一方面在藥物流通過程中仍存在社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院的藥物同名不同質(zhì)等問題。

要解決這一問題，應該根據(jù)本社區(qū)疾病譜，重新梳理并制定符合各社區(qū)醫(yī)療需要的具有差異性的基本藥物目錄，使社區(qū)醫(yī)院的藥物能夠基本滿足本社區(qū)常見病、多發(fā)病的診療需要。同時在藥物定價、批發(fā)、采購環(huán)節(jié)中，完善各級政府機構職能，嚴格把控藥物尤其是基本藥物的質(zhì)量要求，解決同名藥物質(zhì)量存在差距等問題，提高社區(qū)醫(yī)院藥物供給質(zhì)量。

基于區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的合理性，如CT、MRI等檢查項目不是社區(qū)醫(yī)院的基本配置。但是隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，這些較為高端的檢查又出現(xiàn)普及化的趨勢。因此，可以通過設立區(qū)域內(nèi)分級診療檢查檢驗中心的形式，促進高端醫(yī)療檢查設備的共享化使用，開放社區(qū)醫(yī)生開具檢查單的權限，使患者憑借社區(qū)檢查單可以在獨立的區(qū)域診療檢查檢驗中心或三級醫(yī)院直接預約并完成檢查，拿到診斷報告后繼續(xù)回社區(qū)就診，通過實現(xiàn)三級醫(yī)療網(wǎng)的共享，形成“社區(qū)——區(qū)域檢查檢驗中心/三級醫(yī)院”的區(qū)域診療一體化模式。

此外，可以考慮進一步完善獨立的區(qū)域診療檢查檢驗中心的職能與設施等軟硬件建設，與三級醫(yī)院形成競爭以降低患者就醫(yī)成本。

無論社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平的建設，還是各級醫(yī)院轉診流程的磨合，或是各級醫(yī)院對分級診療體系中新的角色定位的適應，均無法在短時間內(nèi)一蹴而就。所以，分級診療制度的推行可以考慮以部分重點病種為切入點，通過病種的不斷擴大，逐步實現(xiàn)較為全面的分級診療秩序。病種的選擇應從疾病的發(fā)病率、診療技術、經(jīng)濟負擔等方面綜合考慮。

比如高血壓、糖尿病等慢性病，在社區(qū)居民中尤其是老年人群中，其發(fā)病率較高，疾病經(jīng)濟負擔較重，而診療技術相對成熟，一方面社區(qū)醫(yī)院的診療水平能夠滿足其診治需要，另一方面又易于被社區(qū)居民所接受，適合作為分級診療的切入病種。