醫(yī)院黃金時代已過 全鏈條延伸和管理能力是關鍵

在老齡化、醫(yī)保支付制度改革和技術創(chuàng)新覆蓋面日趨收窄這三個因素的推動下，醫(yī)院市場全行業(yè)普遍向好的時代已經(jīng)過去，未來醫(yī)療服務市場將出現(xiàn)持續(xù)的結構性調整，醫(yī)院強化自身管理效率和向急性期后服務延伸將成為主要趨勢。

在老齡化的持續(xù)推動下，醫(yī)療服務需求增長日趨加快，但也引發(fā)了醫(yī)保可持續(xù)性的危機。由于醫(yī)保以收定支，在老齡化逐漸加深后本身就面臨繳費基數(shù)減少的困境，疊加醫(yī)療費用的激增，醫(yī)保的可持續(xù)性危機日益加大。而且，隨著適應癥人群廣闊的醫(yī)療技術創(chuàng)新難以突破，目前的技術創(chuàng)新集中在適應癥人群較窄的疑難雜癥上。但無論是藥品還是耗材的研發(fā)成本卻日益高昂，而新技術的商業(yè)周期卻快速縮短，為了盡快收回成本并獲得高利潤，新技術的定價策略缺乏靈活調整的空間，只能不斷調高價格，這對醫(yī)保可持續(xù)性是雪上加霜。

面對這一挑戰(zhàn)，在過去數(shù)十年，各國都推出了一系列的政策來控制醫(yī)療費用的增速，這反過來抑制了醫(yī)療服務和藥耗市場的增長。但因為醫(yī)保采取的是精細化管理工具，特別是藥價和DRG改革推動了急性期醫(yī)療服務增速明顯下滑，而對醫(yī)療質量的考核則帶動了醫(yī)院對院外康復和護理服務的協(xié)同，這推動了醫(yī)療服務市場的結構出現(xiàn)了明顯的改變。

隨著醫(yī)院并購活動的活躍，醫(yī)療服務市場呈現(xiàn)如下四個趨勢：

第一，醫(yī)院和床位數(shù)量不升反降。隨著醫(yī)院運營效率的提高，床位周轉率加快的同時，床位使用率出現(xiàn)下降。這導致醫(yī)院能以更少的床位滿足上升的醫(yī)療服務需求，醫(yī)院數(shù)量和床位數(shù)都出現(xiàn)了沖高回落的趨勢，最終表現(xiàn)為醫(yī)院經(jīng)營不善倒閉，或是醫(yī)院之間進行頻繁并購。另一方面，老齡化導致地區(qū)人口結構改變，很多地區(qū)受到經(jīng)濟發(fā)展制約，持續(xù)出現(xiàn)人口流出，這引發(fā)當?shù)蒯t(yī)療服務需求萎縮，也難以招募到優(yōu)質的醫(yī)生，這些地區(qū)的醫(yī)院逐步進入惡性循環(huán)。這引發(fā)了政府提供托底服務，引入外部醫(yī)院托管或者直接進行財政補貼，這在一定程度上減緩了醫(yī)院和床位數(shù)量的減少，但隨著人口結構的持續(xù)改變，長期減少的趨勢無可逆轉。

第二，大醫(yī)院成為唯一逆勢增長的群體。隨著醫(yī)院的持續(xù)整合，醫(yī)院越來越大，而小醫(yī)院在逐步減少，這導致大醫(yī)院日益成為市場的主導力量。

根據(jù)Kaiser Family Foundation的數(shù)據(jù)，2005年，隸屬于一個醫(yī)療體系的醫(yī)院數(shù)量大致是2700多家，獨立醫(yī)院大致2500多家，兩者相差不大。但到了2017年，屬于一個醫(yī)療體系的醫(yī)院接近3500家，而獨立醫(yī)院減少到1800家不到。由此可見美國的醫(yī)院合并趨勢非常明顯。

日本醫(yī)院市場的分化日益嚴重，500床以上大醫(yī)院是唯一錄得雙位數(shù)增長的板塊。雖然在2015年出現(xiàn)了-8.54%的增速下滑，但在2017年就獲得了快速的雙位數(shù)反彈并一直持續(xù)到2019年，如果沒有疫情，大醫(yī)院的增長仍將持續(xù)。大醫(yī)院均機構的營收從2011年的1319.8億日元（72.9億人民幣）增長到2021年的1840.4億日元（101.6億人民幣）。

大醫(yī)院的增長動能主要來自三個方面：老齡化導致復雜疾病增多、醫(yī)保支付制度改革導致大醫(yī)院持續(xù)虹吸以及新技術集中在大醫(yī)院提供。

首先，隨著人均壽命的延長，復雜疾病的需求持續(xù)增加，由于中小醫(yī)院治療能力的欠缺，大醫(yī)院成為高價值病人的主要服務提供方。中小醫(yī)院的門診診次和住院量雖然遠超大醫(yī)院，但由于簡單疾病的客單價較低，單一機構的營收在大醫(yī)院和中小醫(yī)院之間的差距越來越大。比如，2020年，中國醫(yī)院市場規(guī)模為3.49萬億元，其中三級醫(yī)院占69%的市場份額，二級醫(yī)院占28%，一級醫(yī)院只占3%。

其次，醫(yī)保支付制度改革推動了醫(yī)院規(guī)模的增長。隨著醫(yī)保支付制度改革，藥耗價格持續(xù)下降，推動醫(yī)院收入持續(xù)下降，而DRG實施后導致單個病案的住院費用下降。這兩者疊加推動醫(yī)院擴充病源來抵消收入下降的影響，但無論是品牌還是實際技術能力，中小醫(yī)院都難以和大醫(yī)院抗衡。另一方面，大醫(yī)院為了提高與醫(yī)保的談判能力，通過擴大服務能力或者通過收購經(jīng)營不善的其他醫(yī)療機構來擴大自身規(guī)模和醫(yī)保額度，從而推動了醫(yī)療機構的持續(xù)兼并。

當然，監(jiān)管主要通過強化分級診療來壓制大醫(yī)院的擴張。比如，日本規(guī)定病人直接去400床以上醫(yī)院要支付5000日元的轉診費，但這只是降低了門診流入大醫(yī)院的幅度，住院仍然是以大醫(yī)院為主。而且，大醫(yī)院可以通過自建或收購基層診所和護理院等模式來變相規(guī)避這一政策。

最后，由于新技術主要治療復雜疾病，而其價格極為高昂，大醫(yī)院從中得到了最大的競爭優(yōu)勢。與20世紀主要開發(fā)普適性的新藥不同，21世紀的新藥主要治療復雜疾病尤其是癌癥，可適用人群大幅收窄，由于其采用了高價策略，大醫(yī)院收治病人雖然數(shù)量并不是最高，但高昂的藥耗價格推高了其收入。

從日本市場可以看到，醫(yī)保改革之后，中小型醫(yī)院的服務成本普遍出現(xiàn)了上升，藥耗的成本占比出現(xiàn)了下降，但大醫(yī)院則相反，大醫(yī)院的藥耗成本占比出現(xiàn)了明顯上升，服務成本占比出現(xiàn)了下降。醫(yī)院服務支出占比與收入增速成反比。只有醫(yī)院收入增速下滑或負增長，服務支出占比才出現(xiàn)明顯上升。2015年之后，大醫(yī)院收入大幅增長，同期藥占比出現(xiàn)了快速上升，從17%上升到19%，耗占比也從11%上升到12%，這說明大醫(yī)院在快速擴張的同時更多依賴產品來獲得收入增長，這推動了產品相關成本開支的上升。

第三，醫(yī)院整合對醫(yī)保形成反向擠壓，推動醫(yī)保進一步改革，醫(yī)保與醫(yī)療機構的博弈持續(xù)升級。

隨著醫(yī)院的持續(xù)合并，尤其是在部分地區(qū)形成一定的壟斷優(yōu)勢之后，醫(yī)療機構與支付方的談判能力大幅增強。在美國，醫(yī)院合并推高了醫(yī)院與商保談判的價格，對商保形成了擠壓。但即使在政府定價的醫(yī)保領域，如果醫(yī)院收購了獨立的醫(yī)生診所，讓很多家小診所合并變成了醫(yī)院新的門診部，則Medicare就會按照醫(yī)院門診部的價格來付費，而通常這種付費價格都會比獨立醫(yī)生執(zhí)業(yè)的診所要高。因此，醫(yī)院的縱向收購獨立診所，也會推高Medicare的開支。為此，目前美國也正在討論將醫(yī)院收購的獨立診所價格調整，而不是按照醫(yī)院門診部的價格進行支付。

在醫(yī)保為主的國家，除了收購或者控制基層醫(yī)療機構之外，大型醫(yī)療機構在醫(yī)保總額的談判上更具優(yōu)勢，這也導致醫(yī)保不斷上抬統(tǒng)籌層次以增加自身的談判能力。比如，中國醫(yī)保正在將統(tǒng)籌層次上抬到地級市，除了改變醫(yī)保管理的碎片化之外，與縣區(qū)內的醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體談判也是重要的因素之一。由于一個縣往往只有2-3個醫(yī)共體，事實上已經(jīng)形成了地區(qū)醫(yī)療資源的壟斷，如果醫(yī)保仍以縣為統(tǒng)籌單位，在談判過程將異常困難。

第四，大醫(yī)院延伸服務鏈條，第三方難以獲得發(fā)展優(yōu)勢。

隨著醫(yī)療服務市場的持續(xù)整合，醫(yī)院市場正在形成不同的醫(yī)療集團，這些醫(yī)療集團形成了一個內部的生態(tài)體系，推動了醫(yī)療機構服務的內生化，對第三方服務形成了明顯的擠壓。第三方服務不僅是指檢驗檢查，也指醫(yī)療服務鏈條上的急性期后服務。

與美國市場強調專業(yè)化不同，東亞地區(qū)缺乏商保對醫(yī)保的轉移支付。美國醫(yī)院在醫(yī)保雖然利潤不高，但卻可以通過向商保病人收取高額費用來獲得利潤。但日本沒有商保可以轉移支付，醫(yī)院的損失無法彌補，只能靠進行全鏈條延伸來彌補營收和利潤的下降。

值得注意的是，由于日本第三方檢驗和檢查較為發(fā)達，原先中小型醫(yī)院都是將這部分轉給院外，但隨著醫(yī)療服務市場受到支付方的擠壓和競爭日趨激烈，越來越多的醫(yī)院開設病理和檢查科室來留住這部分收入。病理診斷科的數(shù)量從2008年的168家醫(yī)院增長到2019年的916家醫(yī)院，檢查科室在同期從93家增長到239家。而急診科室是能帶來高收入的急重癥患者的主要來源，成為大中型醫(yī)院的爭奪重點，不僅大醫(yī)院加大了對急診的發(fā)展力度，中小醫(yī)院也紛紛開設急診科來獲得病人，擁有急診科的醫(yī)院從2008年的186家增長到2019年的764家。

這對中國市場有著較強的參考意義，尤其是隨著醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，醫(yī)院集團更容易在內部形成自有生態(tài)，從而降低對外部第三方的需求。

從全球來看，在醫(yī)保為主的支付方引導下，醫(yī)療服務市場的結構性調整導致急性期醫(yī)療服務占比日益降低，而急性期后服務占比則出現(xiàn)明顯上升。另一方面，藥耗新技術產品上市后仍舊獲得了一定的增長空間，這進一步擠壓了傳統(tǒng)藥耗的價格，導致能使用新技術的大型醫(yī)療機構獲得了擴張的持續(xù)動能，擠壓了小型醫(yī)療機構的生存空間。因此，在DRG支付和藥價改革的雙刃劍下，醫(yī)院無需建立精細化管理體系就能保持高增長的時代一去不返，這導致很大一部分醫(yī)院難以持續(xù)經(jīng)營，從而推動了醫(yī)院市場的持續(xù)整合。

在整合的過程中，醫(yī)保與醫(yī)療機構的博弈將持續(xù)，但在以醫(yī)保為主的國家，醫(yī)療機構向全鏈條延伸是必然的趨勢，大型醫(yī)院或者醫(yī)院集團都將形成自己的內部生態(tài)，這將持續(xù)擠壓其他第三方的服務機構，包括急性期后的康復護理和檢驗檢查。