在失去了藥品收益之后，處方的外流為何還是這么困難?其實(shí)，雖然醫(yī)改正在逐步深入，但受制于醫(yī)院的發(fā)展模式和利益需求，處方外流仍然不是中短期可以期待的市場(chǎng)發(fā)展潮流。而處方外流最終的發(fā)展路徑仍需要市場(chǎng)給予足夠的時(shí)間和耐心來(lái)觀察和實(shí)踐。

新醫(yī)改下，醫(yī)院的藥品和耗材收入已經(jīng)全部被切斷，政策希望未來(lái)醫(yī)院和醫(yī)生的收入徹底陽(yáng)光化。因此，從表面上來(lái)看，醫(yī)院已經(jīng)沒(méi)有動(dòng)力再繼續(xù)成為藥品銷(xiāo)售的渠道，尤其在門(mén)診部門(mén)這一點(diǎn)尤為明顯。同時(shí)，國(guó)務(wù)院和衛(wèi)計(jì)委的多份文件一再?gòu)?qiáng)調(diào)要允許患者自主決定在醫(yī)院藥房還是到外面的零售藥店去取藥，但從實(shí)際的進(jìn)展來(lái)看，持處方去零售藥店買(mǎi)藥并沒(méi)有成為市場(chǎng)趨勢(shì)，零售藥店也并未因此而獲得任何增量。

在失去了藥品收益之后，處方的外流為何還是這么困難?可以提出的理由有很多，比如患者還不習(xí)慣去院外購(gòu)藥，大部分零售藥店的藥品配備并不齊全導(dǎo)致患者需要去多家藥店問(wèn)詢(xún)，醫(yī)生與藥品利益捆綁較深阻礙患者去院外購(gòu)藥。但所有這些理由都不構(gòu)成醫(yī)院阻礙處方外流的主要原因，核心的要素是醫(yī)院原先的發(fā)展模式過(guò)于依賴(lài)藥品收入，一下子拿走之后，醫(yī)院自身無(wú)法進(jìn)行有效轉(zhuǎn)型，依靠財(cái)政補(bǔ)貼不是長(zhǎng)效機(jī)制，大幅提高服務(wù)收入對(duì)醫(yī)保壓力過(guò)大，目前還沒(méi)有明確的模式能有助于公立醫(yī)院突破并成功轉(zhuǎn)型。這導(dǎo)致醫(yī)院仍然在藥品收益上打主意，比如，醫(yī)院向藥企直接索要服務(wù)費(fèi)，醫(yī)院自己在外開(kāi)設(shè)零售藥店或醫(yī)院自建供應(yīng)鏈管理公司。

因此，如果不能找到合適的營(yíng)收增長(zhǎng)板塊來(lái)迅速替代損失的藥品收入，醫(yī)院就會(huì)尋找各種方法還是依靠藥品來(lái)獲取收入，只是采取了比原先更為隱蔽的手法。當(dāng)然，政策制定者也明白目前的這種弊端，因此也不停的出臺(tái)文件來(lái)堵漏，比如，最近發(fā)改委發(fā)布的《藥品價(jià)格行為規(guī)則(試行)》征求意見(jiàn)稿就強(qiáng)調(diào)，“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要求患者到指定零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品”是違規(guī)。在不能徹底改變醫(yī)院營(yíng)收模式之前，政策制定者和醫(yī)院之間的相互博弈將持續(xù)，但這卻無(wú)補(bǔ)于藥品零售端市場(chǎng)的發(fā)展。

當(dāng)然，雖然處方外流在未來(lái)的3-5年無(wú)法成為市場(chǎng)大趨勢(shì)，但小規(guī)模的探索和在部分地區(qū)的發(fā)展仍是值得關(guān)注的。因?yàn)橐坏┱呷〉镁薮蟮耐黄疲袌?chǎng)可以從之前的發(fā)展雛形中找到部分可拓展的經(jīng)驗(yàn)。

無(wú)論是浙江和上海的長(zhǎng)處方政策，還是之前廣州婦兒的在醫(yī)院指定的零售藥店取藥，都是與指定的零售藥店合作，這種處方外流事實(shí)上正是目前政策正希望逐步杜絕的。而在北京市石景山區(qū)試點(diǎn)的社區(qū)藥品供給改革則主要是與大的商業(yè)流通公司合作，通過(guò)直接倉(cāng)儲(chǔ)配送來(lái)提供藥品。根據(jù)石景山區(qū)披露的規(guī)劃，這一試點(diǎn)未來(lái)將推廣到全區(qū)并最終推行社區(qū)衛(wèi)生中心徹底取消藥房，實(shí)現(xiàn)真正的處方外流。但仔細(xì)觀察這一文件可以看到整個(gè)試點(diǎn)過(guò)程中仍然有藥房托管的環(huán)節(jié)，最終這些大型商業(yè)公司是否會(huì)在其中與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成特殊的利益交換目前還很難明確，因此，這一模式仍需進(jìn)一步觀察。

而在蕪湖的萬(wàn)戶(hù)健康模式則主要是通過(guò)醫(yī)保為紐帶與社區(qū)衛(wèi)生中心合作，首先從慢病管理的家庭醫(yī)生模式入手，主打控費(fèi)的概念，雖然該模式主打PBM的概念，但離PBM的實(shí)際還較遠(yuǎn)。不過(guò)從目前的形態(tài)來(lái)看，該模式相對(duì)更符合政策未來(lái)趨勢(shì)。隨著醫(yī)保這一主要支付方在未來(lái)的逐步強(qiáng)勢(shì)，控費(fèi)需求日益強(qiáng)烈，處方外流畢竟只是控費(fèi)所借助的手段，但如果處方外流后仍然建立起比原先更為隱蔽的利益鏈條，處方外流的實(shí)際價(jià)值將被大大降低。當(dāng)然，這一模式仍需進(jìn)一步實(shí)踐，畢竟通過(guò)藥店和社區(qū)衛(wèi)生中心合作仍是定點(diǎn)式合作，這仍然有違處方外流的真正模式，如何從試點(diǎn)走向可復(fù)制的模式還不確定。

總之，雖然醫(yī)改正在逐步深入，但受制于醫(yī)院的發(fā)展模式和利益需求，處方外流仍然不是中短期可以期待的市場(chǎng)發(fā)展潮流。中國(guó)能否發(fā)展出類(lèi)似美國(guó)那樣的PBM還是像日本那樣通過(guò)大規(guī)模補(bǔ)貼醫(yī)生讓處方流出還很難判斷，但可以肯定的說(shuō)在目前的市場(chǎng)這兩點(diǎn)都很難實(shí)現(xiàn)。處方外流最終的發(fā)展路徑仍需要市場(chǎng)給予足夠的時(shí)間和耐心來(lái)觀察和實(shí)踐。