隨著醫改的逐步推進，公立醫院取消藥品加成即將全面推開，所有城市公立醫院都將加入改革行列。在長期的藥品加成時代，藥房作為公立醫院的重要利潤來源，在人員、設備等方面都取得了長足發展；但隨著藥品加成的取消，藥房一下變成了醫院的一大負擔。

▍壓在院長胸口的“石頭”

“我們對藥房的運行做過標化測算，平均每人每年的成本約為15萬元，我院藥房共有80名員工，一年的運行成本是1200萬元。”談起醫院藥房，東部某省份一家縣級公立醫院的院長一肚子苦水。

這家年收入接近8億元的縣級公立醫院，從2013年開始取消藥品加成，每年因此損失的收入達5000萬元左右，調整醫療服務價格、政府財政投入，把各種來源的補償經費全算上，醫院仍然有大約2000萬元的“窟窿”需要自己填。

一位藥品流通行業資深人士舉例，一個年銷售額1億元的醫院藥房，每年的運營費用需要300萬元左右。

“而由于實行藥品零差率銷售，醫院的藥品銷售不再直接產生利潤，因此無論是1萬元的銷售額還是1億元的銷售額，都不會給公立醫院帶來任何賬面收益。”北京大學醫藥管理國際研究中心管曉東博士說，“從理論上講，藥品銷售額越大，所帶來的存儲、人力等成本就越大，虧損就越大，醫院藥房一下從利潤來源變成了成本包袱。”

一位不愿透露姓名的大型公立醫院管理者表示，在取消藥品加成后的補償重構過程中，藥房的運行成本沒有得到任何體現，醫院完全是免費進行藥品調配，“既沒有從患者那里得到補償，也沒有從政府那里得到補償，肯定沒有哪位院長愿意維持一個龐大門診藥房的運轉支出”。

取消藥品加成后，如何維持門診藥房的運轉已經成為公立醫院管理者面臨的一大課題，而醫院藥房的去留存廢也成為業內專家討論的熱點，不少院長都在積極地為這個成本中心尋找“接盤手”。

▍實現醫藥分業困難重重

“按照新一輪醫改的思路往下走，取消藥品加成的下一步應該是真正實現醫藥分業。”南京中醫藥大學經貿管理學院院長田侃表示，醫藥分業既是國內認同的改革方向，也有成熟的國際經驗可尋，但在實際推進中遇到了現實困難。

專家表示，國際通行的所謂醫藥分業，是指醫師對患者有診斷權和處方權，藥師有參與臨床藥物治療權、審核和調配處方權；在這種職責分工的基礎上，醫院不設門診藥房只設住院藥房，門診患者憑醫師處方自主選擇社會藥店購藥，醫院通過醫療技術和服務收取費用，藥品收入占醫院收入的比重很小。醫藥分業既可以避免因醫生與藥品處方存在利益關系而衍生的大處方問題；也會通過藥師對處方的審核和調配，使藥品使用更趨于科學規范。

改革期間，我國也在引導實施醫藥分業。2014年，商務部、國家衛生計生委等6部門聯合發文鼓勵采取多種方式推進醫藥分開，提出在公立醫院改革試點城市，探索由規模較大、質量控制嚴格、執業藥師藥事服務制度完備、誠信記錄好的零售藥店，承擔醫療機構門診藥房服務和其他專業服務；逐步形成醫師負責門診診斷，患者憑處方到醫療機構或零售藥店自主購藥的新模式。

“但是，由于各種先天不足和機制扭曲，我國真正實現醫藥分業困難重重。”管曉東認為，高水平藥學專業人員嚴重短缺，具有醫保資質的社會藥店數量有限，這些都導致公立醫院外流的處方很難被有效承接；而“在我國醫療服務收費體系甚至社會分工中，歷來缺失專業藥學服務價值的體現，更是一個一直被忽視的重要原因”。

與之相關的是，我國醫療行業一直沒有設立處方審核調配、指導臨床合理用藥等專業藥學服務收費項目，在醫改推進過程中也沒有對此加以體現。

▍“醫藥分開”多為藥房托管

各地一直在以醫藥分開、藥房剝離的名義開展改革探索和嘗試。

2016年7月，廣東省廣州市婦女兒童醫療中心招標后遴選廣藥集團廣州醫藥有限公司，與其共同開展門診藥事服務管理創新。經過前期信息化建設和物流延伸改造，廣州婦兒中心關閉院內門診藥房，由廣藥公司在醫院附近設立大眾醫藥婦兒中心店，承接廣州婦兒中心門診患者的藥品調配工作，同時接收醫院藥劑科的大部分工作人員。患者在院內完成藥品繳費后，領取醫院開具的售藥憑證，到大眾婦兒店掃碼取藥，患者享受醫保待遇的實施主體仍為廣州婦兒中心。

北京大學醫藥管理國際研究中心史錄文教授曾對廣州婦兒中心進行實地調研。他介紹，該院的長期計劃是逐步推進醫藥分家，門診用藥全部在簽約藥店取藥，逐步將取藥點擴充至廣藥集團旗下的60多家藥店，最終擴展到所有有資質和條件的藥店，完全剝離門診藥房。

“作為門診藥房的延伸不對外零售，同時處方權和費用收取仍保留在醫院，說明這家院外定點定向藥店并未能完全承載醫院的門診藥房服務，目前的醫藥分開探索僅是一種不完全的藥房‘物理’剝離模式。”但史錄文同時表示，相關信息化建設和流程改造，為真正實現醫藥分開做好了電子處方外配的技術準備。史錄文認為，現有制度條件下，剝離門診藥房、實現醫藥分開的另一大障礙來自醫保報銷。“各地具有醫保定點資質并能實現即時結算的社會藥店太少，即使真正剝離醫院門診藥房、完全實現處方外配，也沒有足夠的藥店承接這些醫保處方。”

一位醫改政策專家表示，廣州婦兒中心探索的所謂醫藥分開，暗含來自藥品銷售方面的利益來源，是一種變相的藥房托管。實際上，藥房托管已經成為各地公立醫院應對藥品零差率銷售，轉移藥房運行成本的改革之策，大有“蔚然成風”之勢，“但這掩蓋不了眾多關于藥房托管利弊是非的爭議”。