新醫(yī)改下，醫(yī)院的藥品和耗材收入已經(jīng)全部被切斷，政策希望未來醫(yī)院和醫(yī)生的收入徹底陽光化。因此，從表面上來看，醫(yī)院已經(jīng)沒有動力再繼續(xù)成為藥品銷售的渠道，尤其在門診部門這一點尤為明顯。同時，國務院和衛(wèi)計委的多份文件一再強調(diào)要允許患者自主決定在醫(yī)院藥房還是到外面的零售藥店去取藥，但從實際的進展來看，持處方去零售藥店買藥并沒有成為市場趨勢，零售藥店也并未因此而獲得任何增量。

在失去了藥品收益之后，處方的外流為何還是這么困難？可以提出的理由有很多，比如患者還不習慣去院外購藥，大部分零售藥店的藥品配備并不齊全導致患者需要去多家藥店問詢，醫(yī)生與藥品利益捆綁較深阻礙患者去院外購藥。但所有這些理由都不構(gòu)成醫(yī)院阻礙處方外流的主要原因，核心的要素是醫(yī)院原先的發(fā)展模式過于依賴藥品收入，一下子拿走之后，醫(yī)院自身無法進行有效轉(zhuǎn)型，依靠財政補貼不是長效機制，大幅提高服務收入對醫(yī)保壓力過大，目前還沒有明確的模式能有助于公立醫(yī)院突破并成功轉(zhuǎn)型。這導致醫(yī)院仍然在藥品收益上打主意，比如，醫(yī)院向藥企直接索要服務費，醫(yī)院自己在外開設零售藥店或醫(yī)院自建供應鏈管理公司。

因此，如果不能找到合適的營收增長板塊來迅速替代損失的藥品收入，醫(yī)院就會尋找各種方法還是依靠藥品來獲取收入，只是采取了比原先更為隱蔽的手法。當然，政策制定者也明白目前的這種弊端，因此也不停的出臺文件來堵漏，比如，最近發(fā)改委發(fā)布的《藥品價格行為規(guī)則（試行）》征求意見稿就強調(diào)，“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要求患者到指定零售藥店購買藥品”是違規(guī)。在不能徹底改變醫(yī)院營收模式之前，政策制定者和醫(yī)院之間的相互博弈將持續(xù)，但這卻無補于藥品零售端市場的發(fā)展。

當然，雖然處方外流在未來的3-5年無法成為市場大趨勢，但小規(guī)模的探索和在部分地區(qū)的發(fā)展仍是值得關(guān)注的。因為一旦政策取得巨大的突破，市場可以從之前的發(fā)展雛形中找到部分可拓展的經(jīng)驗。

無論是浙江和上海的長處方政策，還是之前廣州婦兒的在醫(yī)院指定的零售藥店取藥，都是與指定的零售藥店合作，這種處方外流事實上正是目前政策正希望逐步杜絕的。而在北京市石景山區(qū)試點的社區(qū)藥品供給改革則主要是與大的商業(yè)流通公司合作，通過直接倉儲配送來提供藥品。根據(jù)石景山區(qū)披露的規(guī)劃，這一試點未來將推廣到全區(qū)并最終推行社區(qū)衛(wèi)生中心徹底取消藥房，實現(xiàn)真正的處方外流。但仔細觀察這一文件可以看到整個試點過程中仍然有藥房托管的環(huán)節(jié)，最終這些大型商業(yè)公司是否會在其中與基層醫(yī)療機構(gòu)達成特殊的利益交換目前還很難明確，因此，這一模式仍需進一步觀察。

而在蕪湖的萬戶健康模式則主要是通過醫(yī)保為紐帶與社區(qū)衛(wèi)生中心合作，首先從慢病管理的家庭醫(yī)生模式入手，主打控費的概念，雖然該模式主打PBM的概念，但離PBM的實際還較遠。不過從目前的形態(tài)來看，該模式相對更符合政策未來趨勢。隨著醫(yī)保這一主要支付方在未來的逐步強勢，控費需求日益強烈，處方外流畢竟只是控費所借助的手段，但如果處方外流后仍然建立起比原先更為隱蔽的利益鏈條，處方外流的實際價值將被大大降低。當然，這一模式仍需進一步實踐，畢竟通過藥店和社區(qū)衛(wèi)生中心合作仍是定點式合作，這仍然有違處方外流的真正模式，如何從試點走向可復制的模式還不確定。

總之，雖然醫(yī)改正在逐步深入，但受制于醫(yī)院的發(fā)展模式和利益需求，處方外流仍然不是中短期可以期待的市場發(fā)展潮流。中國能否發(fā)展出類似美國那樣的PBM還是像日本那樣通過大規(guī)模補貼醫(yī)生讓處方流出還很難判斷，但可以肯定的說在目前的市場這兩點都很難實現(xiàn)。處方外流最終的發(fā)展路徑仍需要市場給予足夠的時間和耐心來觀察和實踐。