6月2日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深圳召開按疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroup，DRG）收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)，宣布廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市、福建省三明市，以及福建省醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院和廈門市第一醫(yī)院，一共三個(gè)城市的公立醫(yī)院和3個(gè)省市級(jí)醫(yī)院同步開展DRG試點(diǎn)。作為國(guó)務(wù)院欽點(diǎn)的2017年70項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作之一，DRG收付費(fèi)改革第一次上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面。

DRG首次打包進(jìn)入醫(yī)院收費(fèi)患者付費(fèi)

DRG發(fā)源于美國(guó)，是一種將住院病人分類和分組的方法。該方法基于病人的病歷，參照相關(guān)醫(yī)療要素（出院主要診斷、合并癥或并發(fā)癥、手術(shù)處置等），按照ICD-10的診斷碼和操作碼，使用聚類方法將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的出院者分為同一組，并編制各診斷相關(guān)組的編碼、確定各組的費(fèi)用償還標(biāo)準(zhǔn)。

我國(guó)在上世紀(jì)80年代引入DRG，并陸續(xù)在北京、天津、上海等地的高校和研究機(jī)構(gòu)開展研究工作。到2011年，北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院和天壇醫(yī)院等大型綜合醫(yī)院開始用DRG進(jìn)行醫(yī)院工作評(píng)價(jià)，但始終未能推進(jìn)到支付環(huán)節(jié)。

因此，本次試點(diǎn)的重頭戲其實(shí)是“收付費(fèi)改革”。衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究室主任江芹介紹，本次試點(diǎn)工作中，將嘗試把DRG做成一個(gè)由“醫(yī)院端”到“病人端”的整體收付費(fèi)方案，形成收付費(fèi)閉環(huán)。

如果只有“醫(yī)院收費(fèi)實(shí)行DRG，而病人繳費(fèi)仍然按項(xiàng)目付費(fèi)”，衛(wèi)生發(fā)展研究中心名譽(yù)主任張振忠表示，那這種預(yù)付制將無(wú)法形成長(zhǎng)效機(jī)制，藥品和耗材仍然是醫(yī)院的利益中心，DRG將淪為管理者和被管理者之間低層次的博弈。因此，DRG在收付費(fèi)兩端閉環(huán)形成之后，才能迫使藥品和耗材轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的成本中心，DRG的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，及其對(duì)醫(yī)療體制的整體改革調(diào)控作用才能真正發(fā)揮出來(lái)。本次試點(diǎn)也是這種長(zhǎng)效機(jī)制的第一次登臺(tái)試煉。

DRG在收付費(fèi)層面推行，帶來(lái)的沖擊遠(yuǎn)大于醫(yī)院評(píng)價(jià)層面，后端將牽涉到醫(yī)保支付、醫(yī)院收入、個(gè)人補(bǔ)償比例和定價(jià)體系等一系列配套改革。

中國(guó)特色的C-DRG“1311”基本架構(gòu)

確切的說(shuō)，本次試點(diǎn)推行的是我國(guó)自主設(shè)計(jì)的C-DRG，即《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》。張振忠介紹，C-DRG的分組基本原理有三：疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、醫(yī)療資源消耗程度。這是一套供全國(guó)應(yīng)用的公益性支付、收費(fèi)規(guī)范體系，簡(jiǎn)單歸納為“1311”體系。

第一個(gè)“1”，指代一套規(guī)范體系。《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》有三個(gè)分冊(cè)，包括分組分冊(cè)、權(quán)重分冊(cè)、支付與管理分冊(cè)。

C-DRG的分類方法有基本的四個(gè)步驟：第一步，是將目前所有可以診斷的疾病分為23個(gè)系統(tǒng)（包括中醫(yī)在內(nèi)），不允許任何一個(gè)疾病跨組存在；第二步，照治療方法的不同，分成3大部分——在手術(shù)室的手術(shù)治療、手術(shù)室外的手術(shù)治療、內(nèi)科藥物治療；第三步，按照疾病輕重歸類，分成484個(gè)基本組；第四步，按照有效合并癥，將每一個(gè)基本組進(jìn)一步分成3-4類，形成958個(gè)細(xì)分組。

“3”指代的是三個(gè)基礎(chǔ)工具，即疾病分類與代碼（ICD-10）、臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語(yǔ)集、和醫(yī)療服務(wù)操作編碼。

第一個(gè)工具，是疾病分類與代碼（ICD）。2016年，我國(guó)發(fā)布了ICD-10的國(guó)標(biāo)版，并于2017年2月開始正式實(shí)施。在技術(shù)上，C-DRG與ICD-10對(duì)接，但實(shí)際上，ICD-10并沒(méi)有參與C-DRG的疾病分組。

張振忠解釋，ICD系統(tǒng)是按照疾病性質(zhì)的分類，其編碼是一個(gè)類別碼，而不是疾病碼。比如說(shuō)肺炎，所有的肺炎都會(huì)放在“肺炎”的框架里，但其實(shí)不同的人得肺炎，其治療方式、嚴(yán)重程度和消耗的醫(yī)療資源都是不同的，如果按照ICD來(lái)分，就看不出這些差別。WHO明確指出，ICD10可以用于疾病統(tǒng)計(jì)，但不能反映疾病的嚴(yán)重程度和資源消耗，不適合用于支付。

第二個(gè)工具，是臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語(yǔ)集。其中一共有300多條術(shù)語(yǔ)，其中每一條術(shù)語(yǔ)都包括疾病的固定編碼、規(guī)范的漢字標(biāo)準(zhǔn)名稱、WHO公布的詞匯庫(kù)中的英文名稱、不同地區(qū)、甚至不同醫(yī)院對(duì)同一個(gè)疾病的別名。這套術(shù)語(yǔ)集源于臨床醫(yī)生，用于醫(yī)生，是異病異碼的體系，解決了因?yàn)榧膊≡\斷名稱不同造成糾紛的困境。

第三個(gè)工具，是全國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作分類編碼（CCHI）。這套8位數(shù)的編碼幾乎涵蓋了所有的臨床服務(wù)項(xiàng)目、基本人力的消耗情況和治療的技術(shù)含量。通過(guò)排列組合，可以生成7億個(gè)編碼，有足夠的容量讓每一個(gè)操作和一個(gè)編碼相對(duì)應(yīng)。

CCHI中，有一個(gè)中國(guó)獨(dú)有的創(chuàng)新——一些成熟的治療方法也被納入DRG，成為一種操作。張振忠舉例，比如腦卒中病人，在其發(fā)病后的黃金30分鐘內(nèi)，如果按照臨床路徑正確使用相關(guān)藥物，就能大幅度減少后遺癥的發(fā)生。DRG把這種成熟的方法作為一種操作列入內(nèi)科治療方法，并賦予其很高的支付點(diǎn)數(shù)，通過(guò)這種經(jīng)濟(jì)杠桿鼓勵(lì)醫(yī)生按照規(guī)范治療。類似被納入CCHI的療法還有現(xiàn)在最新的免疫治療、靶向治療等。

據(jù)悉，這套中國(guó)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的操作編碼體系已被世衛(wèi)組織借鑒。

另外一個(gè)“1”是一個(gè)成本平臺(tái)，即全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測(cè)與研究網(wǎng)絡(luò)。

2012年，財(cái)務(wù)司牽頭在31個(gè)省市設(shè)立了全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與成本監(jiān)測(cè)與研究平臺(tái)，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)覆蓋的機(jī)構(gòu)和單位都要上報(bào)數(shù)據(jù)，參與價(jià)格成本研究。這也成為今后DRG分組和權(quán)重測(cè)算的標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)。這個(gè)平臺(tái)同時(shí)也是DRG的運(yùn)行平臺(tái)，統(tǒng)一口徑，統(tǒng)一評(píng)價(jià)等工作都將在這個(gè)平臺(tái)上展開。

最后一個(gè)“1”是一個(gè)費(fèi)率調(diào)整和收付費(fèi)政策原則。

DRG支付是綜合改革醫(yī)、患、保三方共贏

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任王培安在會(huì)上表示，DRG作為一種創(chuàng)新的收付費(fèi)機(jī)制，是推行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的有力抓手，DRG收付費(fèi)改革實(shí)質(zhì)上是一次從機(jī)制到體制的綜合改革。

DRG帶來(lái)的是醫(yī)保、醫(yī)生和患者的三方共贏。張振忠稱，2015年，我國(guó)的醫(yī)生總共只有280萬(wàn)人，而醫(yī)療領(lǐng)域的經(jīng)銷商就有300萬(wàn)人，“DRG要革的是這些經(jīng)銷商的命。”

對(duì)醫(yī)保而言，實(shí)行DRG為主的多元復(fù)合型的醫(yī)療支付方式，通過(guò)做好頂層設(shè)計(jì)和在實(shí)操層面的細(xì)節(jié)控制，可以做到費(fèi)用增長(zhǎng)幅度和支出可預(yù)期、可控制。

2015年的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)患者的醫(yī)療費(fèi)用自付比仍然高達(dá)49.1%。如果醫(yī)保統(tǒng)籌資金的結(jié)余用于增加對(duì)患者的補(bǔ)償比，患者自付費(fèi)用將下降。

對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，DRG及配套年薪制的推行，將達(dá)到“騰籠換鳥”的效果，擠壓藥品和耗材上的虛高費(fèi)用，提高醫(yī)生的服務(wù)技術(shù)和勞務(wù)收入，讓醫(yī)生的收入水平達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)?shù)厝司鵊DP的3.5-4倍。在考核標(biāo)準(zhǔn)上，DRG不再關(guān)注醫(yī)生的“創(chuàng)收能力”，而是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、學(xué)科建設(shè)和技術(shù)水平。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，預(yù)付制是醫(yī)療支付方式發(fā)展的必然趨勢(shì)。張振忠稱，未來(lái)醫(yī)保收付費(fèi)改革的發(fā)展方向，一定是會(huì)從當(dāng)前的按項(xiàng)目付費(fèi)為主，逐步過(guò)渡到按床日、人頭、病種，最終過(guò)渡到住院病人按DRG的多元復(fù)合型的醫(yī)療支付方式。

但必須看到，DRG對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)非常新的事物。衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究室副主任于麗華表示，臨床數(shù)據(jù)，尤其是病案首頁(yè)的規(guī)范化仍然是最大的技術(shù)瓶頸。

因此，江芹介紹，這次試點(diǎn)的目的之一，是要建立適合地方實(shí)際情況的“1311”體系，在地方要達(dá)到統(tǒng)一的病案首頁(yè)，統(tǒng)一上報(bào)最小數(shù)據(jù)集、知識(shí)庫(kù)和信息接口，制定統(tǒng)一編碼規(guī)則。從醫(yī)院之間做起，逐步過(guò)渡到城市之間，再到全省形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

這將是一個(gè)漫長(zhǎng)的、持續(xù)改進(jìn)和動(dòng)態(tài)完善的過(guò)程。張振忠打了個(gè)比喻，“就像當(dāng)今的百度地圖”，因?yàn)橛猩蟽|用戶不斷積累，持續(xù)提供反饋，它才能做到“今天門前的路封了，明天地圖就告訴你要轉(zhuǎn)彎”。于麗華表示，到2018年，率先試點(diǎn)的這37家醫(yī)院有望得到初步評(píng)價(jià)，計(jì)劃在2019年將DRG推動(dòng)到50個(gè)城市，并在2020年增加到100個(gè)。

Tips：此次會(huì)議上，張振忠教授特別糾正了一個(gè)“常識(shí)性”問(wèn)題——作為一種制度、規(guī)范或系統(tǒng)，按疾病診斷相關(guān)分組的英文簡(jiǎn)稱應(yīng)為“DRG”，只有談到具體的分組時(shí)，才會(huì)使用其復(fù)數(shù)形式，即“DRGs”。