5月13日，貝殼社作為媒體支持，參與了中歐國際工商學院舉辦的“2017第十三屆中國健康產業高峰論壇”，現將陳金甫司長的發言系統整理于此。

醫保面臨的三重飽和狀態

醫療保險制度改革目前的狀況是：全民醫保基本建立，待遇水平基本達到中高收入，服務體系基本健全，與三醫聯動的關系基本形成。

與此同時，醫療保險制度已經到了三個飽和的狀態。第一個是超長增長飽和。

基于三個因素——制度擴張，經濟增長和解決歷史遺留問題的財政投入，醫療保險施行了這么多年，增長速度一直保持在10-20%，但將來會處于一個常態增長，會跟經濟發展、工資收入、福利消費更緊密地處于正態相關，不可能保持像以前那樣超常規態勢。

第二，保障標準和保障措施基本處于飽和狀態。中國作為發展中國家，又有13億人口，能夠在基本保障層面，而且較國際水平來說范圍比較寬，達到70%左右的保障水平，應該說保障標準基本飽和了。但是因病制貧是一個社會現象，不能根治，只能通過前端措施，盡可能減少因病制貧及其產生的問題。同理，看病難、看病貴也是客觀存在，這是第二個飽和?；谶@種飽和，我們要有一個清醒的認識，社會保險像國家領導人說的，到一定的程度就到此為止。

第三個飽和是傳統工具基本上使用殆盡，只有通過新的方法解決新的挑戰和問題。所謂的傳統工具，是指政府投入、制度安排、機制作用等一些老的手段。這些手段目前還管用，但是解決新的問題可能不一定能夠有效。

醫保面臨的三大命題

那么基于這三個飽和，全世界都面臨三大趨勢或者挑戰，即經濟下行趨勢導致經濟增長不受控；人口老齡化導致需求和費用增長；利益的多元訴求只會增多不會減少。

社會轉型中最大的挑戰就是福利的陷阱，或者公平性驅動導致的福利陷阱。歐洲用20年脫離了戰爭的束縛，但是仍然沒有跳出福利陷阱，被民粹綁架，經濟持續停頓。人工成本的增加，資本競爭的下降，都是基于剛性福利產生的巨大束縛。這樣，利益訴求的多元化將是醫療保險乃至各類保險，包括政府治理遇到的最大命題。

上述都是世界性難題。除此之外還有一個中國式命題，就是醫改給醫保戴上的羊頭帽，醫保是醫改的領頭羊。這個問題是怎么產生的？在一定格局下，醫保引發或者激活了一個利益大博弈，具體表現為醫院的補償，醫藥的發展，各種消費政策的刺激，以及健康的醫保扶持，諸如此類。傳統的利益訴求多元化格局沒有改變，而新的產業性利益訴求又加入了醫保蛋糕的分食者行列，而且以更強的姿態，以公共治理的格局形成了一個新的利益分配，這就是為什么醫保被放到引領醫改的位置，甚至把醫保支付方式這么一個簡單傳統的內在機制性工具上升為國家醫改的戰略主導。

膏藥不能根治內傷醫保不能根治醫改

當前的醫改破局是破什么？習近平總書記講，我們改革要不忘初心，繼續前進。2009年新醫改啟動之時，要改什么？一系列的改革合成了一個大的系統，但是很多人忘了醫改在改什么。醫療衛生體制的改革，要扣住兩個核心概念，醫療衛生和體制改革。

體制改革，應該緊緊扣住什么是體制問題，什么是機制問題。體制問題實際上是一個道路選擇，機制問題是在既定的道路上處理好相關的關系，也就是A和B的選擇，以及A和B的關系問題。在改革過程當中，我們可能犯了路徑依賴的錯誤，我們用舊有體制的思維改革舊體制產生的問題。如果這個問題不解決，那么用醫保的外部力量解決醫藥衛生體制的內部問題，無異于用膏藥治內傷，是解決不了問題的。在這個過程當中，對醫療保險來說，一方面面臨著社會轉型中的福利化趨勢問題，老齡化的需求增長問題，以及跟醫療服務購買的關系問題。另一方面，它回避不了醫療保險自身已經達到一萬多億能量的時候，對醫療衛生的促進、制約、引領和激勵作用。如果把這種作用理解為醫療保險保障之外的第二功能，也就是外部激勵性的機制功能，無可非議。但是醫保作為改革的引領者來說，它只是一幅膏藥，或者只是激勵機制或者手段。

醫改還是要回到醫改本身的命題上。在這個過程當中，醫保利用它的能量，研究其外部激勵和內部的制約，形成成本的有效控制，利益的有效調節，以及在一些公共政策上的機制協同。

在這種情況下，醫療保險需要解決的兩大平衡，一個叫制度性的基金平衡，也就是解決可持續發展的問題，以及公平性跟持續發展的關系問題。談到公平，就不可避免陷入福利的沖動，要持續發展，就必須保證公平持續流動、制度適應性和底線。

除了這個命題以外，還要解決一個叫服務績效問題。我們用1.5萬億資金購買服務，從消費者來說要買到更合適、更具有品牌和長期戰略價值的東西，所以要帶有醫保戰略性的購買。

戰略性購買一定要圍繞服務質量和績效取得均衡。這種均衡和績效本身就客觀形成了兩個功能——第一，它成為中國醫保發展的基礎，沒有這么一個基礎，就沒有全民醫保穩定可持續的籌資機制以及服務購買，中國的醫藥衛生發展在這十年間也就不可能取得歷史性跨越發展。另一方面，如果購買不當，成本績效不匹配，對醫藥產業的發展會帶來負向效應，導致劣幣驅逐良幣，也就是不計成本的、不優質的、不具有方向性的購買。比如說用藥，什么藥都支付，所以中國的醫藥市場產生了世界性的怪胎——抗生素和各種輔助用藥濫用，配置終端不合理的用藥管理，劣幣驅逐良幣。

用好一個機制，比一百個政策要強，比一萬個觀念要強，比一千個改革的理念要強，甚至比一些政策要強。醫療保險跟醫藥衛生改革當然要強調三醫聯動，如何強調三醫聯動，兩句話，做強機制，做強功能，用對機制。

醫保改革創新的核心：公共治理社會參與

醫保改革創新的三個主題是：第一，做強醫保的功能，加大整合的力度；第二，完善醫保治理的規則，不是簡單的待遇和機制調整的問題，而是要形成一個真正符合國民保險和社會基本制度的籌資和待遇調整機制；第三，進一步推進付費方式改革，形成醫療保險對醫藥衛生的激勵作用，這是醫保改革需要解決的命題。

什么叫創新？就是把醫保引入博弈。醫保改革創新的核心是從公共治理的角度引入博弈，引入多元利益調節下，由單一管理到社會共同治理的博弈機制，包括公開征求醫療保險藥品動態調整機制，讓各方利益主體及其價值追求引入到公共決策的前端。

基于這樣一個情況，我們可以在三個方面大范圍推進治理創新。第一，今后的公共治理模式一定要引入社會參與，社會評估、社會組織經辦。第二，一定要大力推進醫療保險的互聯網+，用大數據推進公共治理目標的實現和績效的評價。第三，在具體管理中，要更多的形成團隊，形成決策之外的整合，包括與醫改之間的整合。