4月19日，為加快推進公立醫療機構藥品采購兩票制，國家衛生計生委在京召開專題工作座談會（以下簡稱“衛計委專題工作座談會”）。會議強調，各地要以推動建立規范有序、協同配合、保障供應的藥品流通政策環境為重點，積極創新監管方式，運用信息化等便捷手段推動落實“兩票制”，指導公立醫院做好“兩票制”的具體事項。

這是國家衛計委繼1月19日通過新聞發布會解讀《關于在公立醫療機構采購藥品采購中推行兩票制的實施意見（試行）》[國醫改辦發（2016）4號]之后，又一次針對藥品購銷“兩票制”做出的專題解讀。

焦點1 地方“兩票制”時間表

醫改試點省份及地區6月底前制定兩票制方案

“衛計委專題工作座談會”指出，綜合醫改試點省份和公立醫院改革試點地區要在2017年率先推行“兩票制”，于6月底前研究制定本地區推行“兩票制”的具體辦法，鼓勵其他地區執行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。

此時間表與3月28日全國醫改工作電視電話會議設置的“兩票制”時間窗口完全吻合。醫改工作會議還明確，國務院醫改辦要到點驗收、定期通報，年底前對各省推行“兩票制”情況開展一次評估。

事實上，針對評估，醫改明星省份安徽第一時間便予以響應，明確近期將對該區域“兩票制”執行情況進行專項檢查。筆者預判，安徽此次專項檢查或將以督辦為主，檢查為輔。主要原因在于，安徽省“兩票制”政策發布早于國家版，而自去年10月發布該省“兩票制”實施意見以來，該省衛計委與藥監兩大聯合發文機構均未曾召集過工商企業及醫療機構就“兩票制”推進工作進行布置與細化。隨著國家層面對“兩票制”票數界定、執行細則等逐步明確，安徽省此次“兩票制”專項檢查更像是“兩票制”制度建設的上應下達。

“衛計委專題工作座談會”再提“兩票制”時間表，也是衛生線對醫改重點工作的督辦。從11個醫改試點省份的“兩票制”推進情況看，截至4月27日，已有福建、安徽、陜西、重慶、青海、四川、湖南共7個省市出臺正式實施方案，寧夏仍停留于網傳版內部討論稿階段，江浙滬雖未發布“兩票制”正式文件，但均未停止醫藥流通領域相關改革。據了解，上海已有多家醫院開始對自身“兩票”與“非兩票”品種進行梳理、篩選，以承接“兩票制”政策。此外，非醫改試點省遼寧、甘肅、海南也正式發布了“兩票制”方案。

從執行細則看，近日各省發布的“兩票制”政策，總體向國家版意見靠攏，均給予企業一定的緩沖期，以消化流通中的“非兩票”庫存，如四川、湖南版政策。另外，所有發布正式文件的省份中，僅安徽、湖南、重慶將藥品上市許可人視為生產企業，也僅有重慶對“國內藥品總代”視作生產企業。

表1 醫改試點省份兩票制最新進展

焦點2 廉價、短缺藥品斷供難題

鼓勵創新方式落實“兩票制”，保障供應可持續

“衛計委專題工作座談會”同時指出，公立醫療機構推行“兩票制”是一項全新工作，各地要注重加強臨床藥學服務和醫院藥學補償機制建設，積極鼓勵市場主體以創新高效的方式落實“兩票制”，特別注意防范企業分化組合帶來市場的不確定性和藥品供應保障可持續的風險。

醫療機構的首要職責是救死扶傷，藥品保供是關系民生的大事。事實上，從安徽“兩票制”推進經驗看，自去年10月安徽省“兩票制”政策發布后，該省多個市縣級醫院就“兩票制”的回應是：要求增加或調整配送商，或與現有商業簽訂保供協議，或要求配送商儲備幾個月藥品量以保障醫院用藥。而在2017年春節期間，安徽省迎來上千萬外地務工人員的返鄉就醫潮，該省各醫療機構也僅能在保證藥品供應的前提下做好“兩票制”。

筆者認為，安徽情況并非個例，由于我國異地醫保報銷體系尚未完全建立，廣大欠發達地區在春節短期內迎來就醫人員暴增十分常見。安徽省在其“兩票制”補丁政策中給予藥品委托配送以合法空間，要求不得開票，不得發生購銷行為，也是在應對“兩票制”下保障藥品供應的良方之一。但值得注意的是，針對廉價藥、短缺藥品，從經濟學角度看，“兩票制”本身增加了產業鏈成本，無論從供方積極性角度，還是“兩票制”作為一種市場管制規則的影響角度看，都極有可能導致一定范圍內的廉價、短缺藥品斷供。

焦點3 醫療機構如何驗票？

推行兩票制的關鍵是公立醫療機構如何驗票

針對“兩票制”推進中的票據審核，“衛計委專題工作座談會”要求，各級公立醫療機構要嚴格執行票據管理規定，主動向配送企業索取有關票據，明確企業對發票內容合規真實的責任，并核對票據相關信息、留存備查，具體在藥品集中采購合同中予以明確。

據筆者了解，在“兩票制”推進中，醫療機構本身對查驗藥品是否“兩票”并無積極性，尤其是在公立醫院藥品普遍“零差率”的大背景下，藥品對醫療機構而言已從利潤轉為成本中心，絕大多數醫療機構并不愿意花費成本與精力去查驗是否兩票。

但這并不意味著“兩票”監管落不了地。筆者認為，隨著各地藥政管理信息化建設的逐漸完備，“兩票制”的信息化監管和平臺化查驗將是大勢所趨。而在此之前，醫療機構或將監管責任傳導至上游商業企業，以配送協議附加條款等形式要求上游商業企業把好“第一票”關卡，保證醫療機構入庫藥品全部實現“兩票”，從這個角度講，合規、誠信的大型醫藥商業企業將更加得到上下游青睞。

綜上所述，2017必將是“兩票制”的落地大年，除醫改試點省份外，更多的非醫改試點省份“兩票制”落地可期。從執行細則看，在遵循國家版意見的主體框架下，各地的“兩票制”規則必將特色各異。而在“兩票制”推進中，藥品渠道重構、保障供應、票據查驗等環節都可能經歷短期的改革陣痛，醫藥工商企業應在合規的框架下不斷提升效率，優化布局，共同致力于肅清醫藥流通積弊，在“兩票制”環境下實現多方共贏。（作者牟瓊系上海醫藥戰略發展研究院研究員）