朱東兵：醫療聯合體下的分級診療模式

國務院《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》將分級診療制度建設列入了重點工作，明確到2020年基本建立符合國情的分級診療制度，但目前，依然普遍存在大醫院“門庭若市”、基層醫療機構“門可羅雀”的現狀。如何改變現狀，讓優質醫療資源下沉到基層，提高基層醫療機構的服務能力。讓病人留在基層，實現“小病不出團、大病不出師”的分級診療愿望，通過縱向聯合組建緊密型醫療聯合體成為有效途徑。

目前看，醫療機構之間是相互獨立的，大醫院與基層醫療機構間一般只是簽訂了分級診療的協議，下級醫院患者轉向大醫院的現象普遍存在。但大醫院患者轉向基層醫療機構的幾乎沒有。主要原因：一是大醫院與基層醫療機構診療規范化程度迥異，導致大醫院醫生不敢輕易向其他醫院分流患者。二是基層醫療服務能力相對較差，居民存在不信任感。

如何提高基層醫療機構的服務能力？國家醫改政策提出：調結構，以“保基本”為準則，加強規劃引領，推進醫療資源合理布局，把人才、設備、硬件建設等優質醫療資源向基層下沉，強化基層全科醫生制度，并以差別化的醫療服務價格、醫保支付制度等政策加以引導，推進醫師到基層多點執業，建立雙向轉診制度，打通上下聯動的路徑，轉變患者就醫觀念，推行家庭醫生簽約服務，目前看大醫院依然一床難求，基層醫院卻門庭冷落，資源緊張的情況被進一步地加大，導致大醫院規模擴展，大量從基層醫療機構吸取人才，醫療資源再向大醫院集中，更削弱了基層醫療服務體系。

從目前來看，醫療聯合體作為一種創新的嘗試，在推進分級診療制度，統籌醫療資源供需方面做出了積極的探索,成為患者就近享受優質醫療服務的重要途徑。

建立緊密型醫聯體，就是按照分工協作、自愿就近、合作共贏、統籌協調的原則，以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展，通過發揮大醫院的龍頭作用，帶動內部各成員單位的協同發展，提高醫療資源利用效率，提高基層醫療衛生機構的服務水平，最終實現有序就醫。

醫聯體要有效地發揮作用，應該擁有經營自主權、人事自主權、收入分配自主權，將醫聯體內醫院在人、財、物統一調配，經濟利益一體化，實現設備、技術、人才、管理等多層面的緊密聯合，形成設施共用、利益共享、責任共擔、發展同步的利益共同體。

醫聯體內應當建立分工協作的醫療服務模式，基層醫療機構負責常見疾病、多發病的診治，承擔大部分公共衛生服務職能；大醫院負責急危重癥的診治，承接基層醫療機構和上級醫院雙向轉診病人的臨床治療。

醫聯體的推行，目的在于改變人們喜歡去三甲醫院看病的習慣。只有社區有了好醫生，居民才會愿意“首診在社區，小病在社區”。醫聯體內上級醫院應當對基層醫療機構進行扶持帶動，選派人員到基層醫療機構擔任管理職務，推動管理規范化、流程合理化、操作標準化；選派常見病、多發病、慢性病診治方面的專家輪流到基層醫療機構坐診；每年為基層免費培養一批醫務人員，提高基層醫療技術人員業務水平；新招錄的醫務人員，在完成規培后，選派到基層醫療機構工作至少一年。大醫院與基層醫療機構在臨床檢驗、醫學影像等領域實行一體化管理，通過信息化手段，實現基層檢查，上級醫院診斷，減少誤診率。這樣就可以讓老百姓在家門口享受到大醫院專家的醫療服務，讓老百姓信任基層，愿意到基層看病。

建立雙向轉診機制，患者上轉容易，下轉難，如何攻破下轉防線？醫聯體內基層醫療機構部分床位可以轉化為康復病床、老年護理床位，為患者向下轉診提供了有力的硬件保障，不僅解決了以往基層醫療機構床位利用率不高的問題，而且一定程度緩解了大醫院康復期患者“出口”難和疑難重癥患者住院難問題。醫聯體內大醫院也要根據下轉患者病情，提供在院期間的診治信息和后續治療方案，從而解除了患者下轉沒有專家管、治療信息不對等的問題。對于上轉病人，醫聯體內大醫院要為基層醫療機構提供一定比例的專家、專科門診等預約轉診號源，提供預約轉診掛號服務，對于基層轉診上來的患者，大醫院應該免除掛號手續，優先安排專家門診、優先安排檢查檢驗、優先安排住院等，解決了患者掛不上號、住不上院的擔心，引導患者自愿到基層看病。

要讓分級診療真正實現預期效果，就要根據各級醫療機構的功能定位，讓基層醫療機構真正具備常見病、多發病的診治能力，引導優質醫療資源下沉，提高基層醫療服務能力，減少誤診率、事故率，人民群眾才放心滿意，才會選擇到基層看病就醫，從而形成科學合理的就醫格局，建立緊密型醫聯體，形成大型醫院和基層醫療機構的緊密合作，不失為實現資源整合、分級就診、提高效率的重要手段和有效方式。