骨科惹大禍 知名三甲醫(yī)院被醫(yī)保重罰5900萬！

作者｜肖湘

大三甲醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)被追罰5900萬！

又一大型三甲醫(yī)院被醫(yī)保局通報巨額違規(guī)，涉及退回違規(guī)金額及處以數倍罰款金額高達5900萬。

4月18日，武漢市醫(yī)保局官網發(fā)布了一則《關于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金情況通報》，通報稱，根據舉報線索，武漢市醫(yī)保局對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院2017年1月至2020年9月期間骨科高值耗材醫(yī)保基金使用結算情況開展調查，發(fā)現該院骨科存在以不實耗材品規(guī)信息違規(guī)結算的問題，造成醫(yī)保基金損失約2334萬元。

通報信息顯示，武漢市醫(yī)保局依據《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作出如下行政處理：1.責令整改；2.對該院自查并主動退回違規(guī)醫(yī)保基金金額約1916萬元處2倍罰款3831萬元；對檢查發(fā)現的騙取金額約419萬元處5倍罰款2093萬元，合計約5925萬元；3.責令該院暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；4.依法依規(guī)向有關部門移送該案問題線索。

據上游新聞報道，大約兩個月前，接到業(yè)內人士舉報后，由多部門多人組成的高規(guī)格調查專班來到同濟醫(yī)院展開全面調查，重點調查植入體內的骨科耗材醫(yī)保結算價格。經查，“該院以次充好，例如植入體內的鋼板是200塊錢，醫(yī)院卻寫成600元。這樣一來，患者承擔的要多，醫(yī)保金的損失更多。”調查期間，該院骨科相關負責人已被司法機關帶走。

公開資料顯示，武漢同濟醫(yī)院現有主院區(qū)、光谷院區(qū)、中法新城院區(qū)，醫(yī)院年門、急診服務病人數連續(xù)20多年保持湖北省前列，國內前十，住院、手術量也居于湖北省前列。《看醫(yī)界》此前發(fā)布的全國醫(yī)院床位榜及門診量榜單中，同濟醫(yī)院以6000張床位數位列全國第六，2019年，以632.81萬的年門急診量排全國第四。

此前曾有類似案例被通報

武漢同濟醫(yī)院巨額醫(yī)保違規(guī)發(fā)生在骨科，而業(yè)界不少人可能還有印象，前不久，也有一家三甲醫(yī)院的骨科也因醫(yī)保違規(guī)被追回及處罰800余萬，同樣是業(yè)內人士的舉報，也同樣涉及串換耗材，這就是鄭州市第六人民醫(yī)院。

2021年9月，河南省醫(yī)保局曝光臺發(fā)布2021年第一期曝光典型案例，鄭州市第六人民醫(yī)院因“套標”使用耗材違規(guī)結算醫(yī)保基金案位列其中。

據悉，鄭州市醫(yī)保局根據舉報線索展開調查，發(fā)現鄭州市第六人民醫(yī)院骨科、骨結核科在2020.4-2021.4期間為62名患者實施傳統(tǒng)開放式骨科手術，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長尾型）招采、登記、貼標、收費，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)保基金支出，違規(guī)金額高達174萬元。

當地醫(yī)保部門對鄭州市第六人民醫(yī)院被處以五倍行政罰款，也就是說，除了追回違規(guī)的174萬元之外，鄭州六院還被處以870萬的行政罰款，并暫停該院骨科和骨結核科6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

大醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)被多次通報，金額超千萬

據了解，國家醫(yī)保局成立后，已經對大三甲醫(yī)院多次出手，其中也有多家三甲醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)金額超千萬。

2019年6月，國家醫(yī)保局在飛行檢查中發(fā)現，中南大學湘雅二醫(yī)院存在虛記多記手術縫線等耗材費用、過度醫(yī)療等嚴重違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。當時的處理結果為追回全部違規(guī)醫(yī)保基金并處罰金共計3359.26萬元，并對4名院級領導及違規(guī)科室的15名中層干部給予了相應處理。

在查處這起天價醫(yī)保違規(guī)金額之后，又陸續(xù)有多家大型三甲醫(yī)院違規(guī)金額超千萬被通報，僅2021年上半年，就有三家。

2021年4月23日，海南省醫(yī)療保障局曝光臺發(fā)布了2021年第二期曝光典型案件顯示，海南省人民醫(yī)院存在虛計多計醫(yī)用耗材費用，過度檢查、重復收取醫(yī)療服務項目費用等嚴重違規(guī)行為，違規(guī)使用的醫(yī)保資金高達5400萬元。

2021年5月10日，國家醫(yī)療保障局再次通報了兩起違規(guī)結算醫(yī)保基金達到千萬級的案例，分別為海南省中醫(yī)院和遵義市第一人民醫(yī)院。涉及醫(yī)保基金分別為1569萬元、1558萬元。當地醫(yī)保部門依據協(xié)議規(guī)定追回違規(guī)結算的醫(yī)保基金，并要求醫(yī)院限期整改。

2021年12月，海口市醫(yī)療保障局披露，海南省醫(yī)保局就省內醫(yī)療機構2018年1月至2020年5月期間醫(yī)保基金使用情況開展“飛行檢查”的過程中發(fā)現，9家醫(yī)療機構存在醫(yī)保違規(guī)行為，而海口市人民醫(yī)院違規(guī)金額較為驚人，高達1400多萬元。

而在2021年7月份的一次政策吹風會上，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長段政明透露，在國家醫(yī)保局直接開展對醫(yī)療機構的飛行檢查中，有一家醫(yī)院退回的違規(guī)醫(yī)保基金就達到了9000萬元以上。

可見超級醫(yī)保局的利劍，不論醫(yī)院大小，當然也不分公私。可以確定的是，動輒數千萬甚至近億元的處罰，對于任何一家大醫(yī)院都是真正的“肉疼”，更何況在疫情沖擊下，目前大型公立醫(yī)院也在勒緊褲腰帶。

據四川瀘州一位民營醫(yī)院院長曾向《看醫(yī)界》透露，當地醫(yī)保局總結的一組數據顯示，民營醫(yī)院只占據醫(yī)保份額的20%多，公立醫(yī)院占了70%多，而這70%多中，當地幾家大型醫(yī)院就占了近50%。

作為醫(yī)療改革的主力軍，醫(yī)院、醫(yī)生的實際利益正在面臨重大調整。《看醫(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才認為，作為醫(yī)院，必須徹底改變目前的運營思路，積極適應新的付費模式對醫(yī)院經濟的巨大沖擊和影響。

“藥品、耗材等物資都將成為醫(yī)療成本，因此在采購方面，應該積極主動降低成本；同時，保證患者安全的情況下，積極改進醫(yī)院的管理，優(yōu)化人才結構，積極實施精細化管理，只選對的不選貴的。還要盡快改革績效管理方案，建立符合新的支付制度的績效管理辦法。”

徐毓才建議，作為醫(yī)生，也必須積極主動適應這一變革，積極快速扭轉不正確的診療習慣，確實做到合理用藥、合理檢查、合理治療，“要真的明白省下的就是賺到的。迅速改變長期以來養(yǎng)成的不適應新的支付制度的‘壞’習慣，包括診斷、治療、用藥和耗材使用等等。”