作者｜肖湘

大三甲醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)被追罰5900萬！

又一大型三甲醫(yī)院被醫(yī)保局通報(bào)巨額違規(guī)，涉及退回違規(guī)金額及處以數(shù)倍罰款金額高達(dá)5900萬。

4月18日，武漢市醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了一則《關(guān)于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金情況通報(bào)》，通報(bào)稱，根據(jù)舉報(bào)線索，武漢市醫(yī)保局對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2017年1月至2020年9月期間骨科高值耗材醫(yī)保基金使用結(jié)算情況開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該院骨科存在以不實(shí)耗材品規(guī)信息違規(guī)結(jié)算的問題，造成醫(yī)保基金損失約2334萬元。

通報(bào)信息顯示，武漢市醫(yī)保局依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出如下行政處理：1.責(zé)令整改；2.對(duì)該院自查并主動(dòng)退回違規(guī)醫(yī)保基金金額約1916萬元處2倍罰款3831萬元；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的騙取金額約419萬元處5倍罰款2093萬元，合計(jì)約5925萬元；3.責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；4.依法依規(guī)向有關(guān)部門移送該案問題線索。

據(jù)上游新聞報(bào)道，大約兩個(gè)月前，接到業(yè)內(nèi)人士舉報(bào)后，由多部門多人組成的高規(guī)格調(diào)查專班來到同濟(jì)醫(yī)院展開全面調(diào)查，重點(diǎn)調(diào)查植入體內(nèi)的骨科耗材醫(yī)保結(jié)算價(jià)格。經(jīng)查，“該院以次充好，例如植入體內(nèi)的鋼板是200塊錢，醫(yī)院卻寫成600元。這樣一來，患者承擔(dān)的要多，醫(yī)保金的損失更多。”調(diào)查期間，該院骨科相關(guān)負(fù)責(zé)人已被司法機(jī)關(guān)帶走。

公開資料顯示，武漢同濟(jì)醫(yī)院現(xiàn)有主院區(qū)、光谷院區(qū)、中法新城院區(qū)，醫(yī)院年門、急診服務(wù)病人數(shù)連續(xù)20多年保持湖北省前列，國內(nèi)前十，住院、手術(shù)量也居于湖北省前列。《看醫(yī)界》此前發(fā)布的全國醫(yī)院床位榜及門診量榜單中，同濟(jì)醫(yī)院以6000張床位數(shù)位列全國第六，2019年，以632.81萬的年門急診量排全國第四。

此前曾有類似案例被通報(bào)

武漢同濟(jì)醫(yī)院巨額醫(yī)保違規(guī)發(fā)生在骨科，而業(yè)界不少人可能還有印象，前不久，也有一家三甲醫(yī)院的骨科也因醫(yī)保違規(guī)被追回及處罰800余萬，同樣是業(yè)內(nèi)人士的舉報(bào)，也同樣涉及串換耗材，這就是鄭州市第六人民醫(yī)院。

2021年9月，河南省醫(yī)保局曝光臺(tái)發(fā)布2021年第一期曝光典型案例，鄭州市第六人民醫(yī)院因“套標(biāo)”使用耗材違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案位列其中。

據(jù)悉，鄭州市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)鄭州市第六人民醫(yī)院骨科、骨結(jié)核科在2020.4-2021.4期間為62名患者實(shí)施傳統(tǒng)開放式骨科手術(shù)，植入459枚普通椎弓根螺釘，但按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長(zhǎng)尾型）招采、登記、貼標(biāo)、收費(fèi)，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)保基金支出，違規(guī)金額高達(dá)174萬元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)鄭州市第六人民醫(yī)院被處以五倍行政罰款，也就是說，除了追回違規(guī)的174萬元之外，鄭州六院還被處以870萬的行政罰款，并暫停該院骨科和骨結(jié)核科6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

大醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)被多次通報(bào)，金額超千萬

據(jù)了解，國家醫(yī)保局成立后，已經(jīng)對(duì)大三甲醫(yī)院多次出手，其中也有多家三甲醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)金額超千萬。

2019年6月，國家醫(yī)保局在飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院存在虛記多記手術(shù)縫線等耗材費(fèi)用、過度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。當(dāng)時(shí)的處理結(jié)果為追回全部違規(guī)醫(yī)保基金并處罰金共計(jì)3359.26萬元，并對(duì)4名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及違規(guī)科室的15名中層干部給予了相應(yīng)處理。

在查處這起天價(jià)醫(yī)保違規(guī)金額之后，又陸續(xù)有多家大型三甲醫(yī)院違規(guī)金額超千萬被通報(bào)，僅2021年上半年，就有三家。

2021年4月23日，海南省醫(yī)療保障局曝光臺(tái)發(fā)布了2021年第二期曝光典型案件顯示，海南省人民醫(yī)院存在虛計(jì)多計(jì)醫(yī)用耗材費(fèi)用，過度檢查、重復(fù)收取醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用等嚴(yán)重違規(guī)行為，違規(guī)使用的醫(yī)保資金高達(dá)5400萬元。

2021年5月10日，國家醫(yī)療保障局再次通報(bào)了兩起違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金達(dá)到千萬級(jí)的案例，分別為海南省中醫(yī)院和遵義市第一人民醫(yī)院。涉及醫(yī)保基金分別為1569萬元、1558萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)協(xié)議規(guī)定追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金，并要求醫(yī)院限期整改。

2021年12月，海口市醫(yī)療保障局披露，海南省醫(yī)保局就省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年1月至2020年5月期間醫(yī)保基金使用情況開展“飛行檢查”的過程中發(fā)現(xiàn)，9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保違規(guī)行為，而海口市人民醫(yī)院違規(guī)金額較為驚人，高達(dá)1400多萬元。

而在2021年7月份的一次政策吹風(fēng)會(huì)上，國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)段政明透露，在國家醫(yī)保局直接開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查中，有一家醫(yī)院退回的違規(guī)醫(yī)保基金就達(dá)到了9000萬元以上。

可見超級(jí)醫(yī)保局的利劍，不論醫(yī)院大小，當(dāng)然也不分公私。可以確定的是，動(dòng)輒數(shù)千萬甚至近億元的處罰，對(duì)于任何一家大醫(yī)院都是真正的“肉疼”，更何況在疫情沖擊下，目前大型公立醫(yī)院也在勒緊褲腰帶。

據(jù)四川瀘州一位民營醫(yī)院院長(zhǎng)曾向《看醫(yī)界》透露，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局總結(jié)的一組數(shù)據(jù)顯示，民營醫(yī)院只占據(jù)醫(yī)保份額的20%多，公立醫(yī)院占了70%多，而這70%多中，當(dāng)?shù)貛准掖笮歪t(yī)院就占了近50%。

作為醫(yī)療改革的主力軍，醫(yī)院、醫(yī)生的實(shí)際利益正在面臨重大調(diào)整。《看醫(yī)界》專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才認(rèn)為，作為醫(yī)院，必須徹底改變目前的運(yùn)營思路，積極適應(yīng)新的付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的巨大沖擊和影響。

“藥品、耗材等物資都將成為醫(yī)療成本，因此在采購方面，應(yīng)該積極主動(dòng)降低成本；同時(shí)，保證患者安全的情況下，積極改進(jìn)醫(yī)院的管理，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，積極實(shí)施精細(xì)化管理，只選對(duì)的不選貴的。還要盡快改革績(jī)效管理方案，建立符合新的支付制度的績(jī)效管理辦法。”

徐毓才建議，作為醫(yī)生，也必須積極主動(dòng)適應(yīng)這一變革，積極快速扭轉(zhuǎn)不正確的診療習(xí)慣，確實(shí)做到合理用藥、合理檢查、合理治療，“要真的明白省下的就是賺到的。迅速改變長(zhǎng)期以來養(yǎng)成的不適應(yīng)新的支付制度的‘壞’習(xí)慣，包括診斷、治療、用藥和耗材使用等等。”