近日，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫在吹風(fēng)會(huì)表示，今年的高值醫(yī)療耗材集采重點(diǎn)將聚焦骨科耗材、藥物球囊、種植牙等品種。

這些耗材集采從試點(diǎn)擴(kuò)展到全國(guó)，相關(guān)科室會(huì)受到哪些影響？

關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷集采后，再向脊柱開(kāi)刀

作為耗材大戶，這不是集采第一次磨刀霍霍向骨科。

據(jù)《2020 年中國(guó)醫(yī)療器械藍(lán)皮書(shū)》，2019 年我國(guó)骨科植入市場(chǎng)規(guī)模約 304 億元。而去年開(kāi)始的國(guó)家級(jí)人工髖關(guān)節(jié)和人工膝關(guān)節(jié)集采，似乎已經(jīng)為骨科的黃金時(shí)代合上書(shū)頁(yè)。在集采試點(diǎn)的山東、江蘇等地。骨科耗材平均降幅 33%，某些重點(diǎn)品種降價(jià)接近 90%。

天津市醫(yī)藥采購(gòu)中心截圖

處在試點(diǎn)地區(qū)的山東某三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生連風(fēng)（化名）告訴丁香園，近 10 年來(lái)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)費(fèi)用并未提升，但集采后科室績(jī)效獎(jiǎng)金幾乎腰斬。

「一臺(tái)膝關(guān)節(jié)置換的四級(jí)手術(shù)，正常只有副高級(jí)別以上醫(yī)師才有手術(shù)權(quán)限，此外還需要一名主治或兩名住院醫(yī)師的協(xié)作。一場(chǎng)手術(shù)下來(lái)，刨除器材耗值外，正常軌道的手術(shù)費(fèi)用不到 3000?！箵?jù)連風(fēng)回憶，其 08 年剛剛?cè)肼毜臅r(shí)候手術(shù)費(fèi)也是這個(gè)價(jià)錢(qián)。如今，連風(fēng)所在的科室內(nèi)對(duì)于置換手術(shù)的開(kāi)展已經(jīng)變得不再積極。

此外，由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)的器械操作復(fù)雜，對(duì)于開(kāi)展置換手術(shù)比較多的科室，器械廠家往往會(huì)配備一個(gè)工程師進(jìn)駐手術(shù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行器械輔助、消毒輔助等工作。隨著廠家工資越開(kāi)越低，無(wú)奈之下不少工程師選擇離職轉(zhuǎn)行。

關(guān)節(jié)類一波未平，創(chuàng)傷類一波又起。

2021 年下半年，由河南省牽頭 12 個(gè)省份組成省際聯(lián)盟，對(duì)骨科創(chuàng)傷類醫(yī)用耗材開(kāi)展集采，品種包括接骨板及配套螺釘、髓內(nèi)釘及配件、中空（空心）螺釘?shù)柔t(yī)用耗材。

由于創(chuàng)傷類耗材種類繁多，河南聯(lián)盟集采將其合并為三個(gè)采購(gòu)包，接骨板與配套螺釘組成系統(tǒng)，接骨板系統(tǒng)包括普通接骨板系統(tǒng)和鎖定加壓接骨板系統(tǒng)（含萬(wàn)向），髓內(nèi)釘與其配件組成系統(tǒng)。企業(yè)只需在每個(gè)包內(nèi)選取代表品進(jìn)行報(bào)價(jià)，中選后，包內(nèi)其他產(chǎn)品按和代表品同樣的降幅降價(jià)，最后平均降幅 88.65%，最高降幅 95.78%。

河南聯(lián)盟降價(jià)完畢，京津冀「3 + N」聯(lián)盟在今年 2 月緊隨其后，涉及接骨板及配套螺釘、髓內(nèi)釘及配件、中空（空心）螺釘?shù)裙强苿?chuàng)傷類醫(yī)用耗材。

漣漪持續(xù)擴(kuò)大，人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷類后，今年輪到脊柱類耗材。

西南證券分析顯示，我國(guó)骨科市場(chǎng)保持著脊柱類第一（30%）、創(chuàng)傷類第二（28.6%）、關(guān)節(jié)類次之（27.8%）的特點(diǎn)。與全球市場(chǎng)結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)（37%）＞脊柱（18%）＞創(chuàng)傷（14%）恰恰相反。這一刀下去，想必是拳拳到肉。

圖源：西南證券截圖

據(jù)本次醫(yī)保局吹風(fēng)會(huì)，考慮到骨科耗材產(chǎn)品組成復(fù)雜，目前正在進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)化，將跟高值醫(yī)用耗材聯(lián)采辦進(jìn)行專題研究，并且廣泛聽(tīng)取臨床專家的意見(jiàn)、廣泛聽(tīng)取企業(yè)的意見(jiàn)，預(yù)計(jì)上半年出臺(tái)初步方案，條件成熟的情況下今年開(kāi)標(biāo)。

按下葫蘆浮起瓢，支架集采后再進(jìn)藥物球囊

2020 年 11 月，首輪冠脈支架集采落地，均價(jià)萬(wàn)元級(jí)的支架降到 700 元，降幅突破 90%，最低中標(biāo)價(jià)更是只有 469 元，也是在這場(chǎng)報(bào)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)，企業(yè)代表發(fā)出了「種個(gè)睫毛都不止這么點(diǎn)」的金句感嘆。

按下葫蘆浮起瓢。本次國(guó)家醫(yī)保局吹風(fēng)會(huì)上提到，支架集采后，發(fā)現(xiàn)各地藥物球囊使用大幅度上升。

與當(dāng)前已經(jīng)降至百元級(jí)別的支架相比，廣發(fā)證券發(fā)展研究中心數(shù)據(jù)顯示，藥物球囊價(jià)格在 2 萬(wàn)元左右。據(jù)本次吹風(fēng)會(huì)，醫(yī)保局為「堵住價(jià)格虛高的空間」，今年集采重點(diǎn)繼而納入藥物球囊。

與此同時(shí)，臨床面臨的部分挑戰(zhàn)已逐漸展現(xiàn)。

四川某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師董汗（化名）明顯感受到臨床使用球囊增多，但除利益因素外，他認(rèn)為還有另一層原因。

傳統(tǒng)意義上來(lái)說(shuō)，藥物球囊最保守的適應(yīng)癥只適用于支架內(nèi)再狹窄，作為冠脈支架效果不佳時(shí)的替代方案。「但有些集采的冠脈支架用了，患者血管內(nèi)再狹窄的發(fā)生率上升，不得不接著用藥物球囊。」不過(guò)也有醫(yī)生表示，自己所在的醫(yī)院并沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)支架斷裂的發(fā)生率上升，質(zhì)量和以前并無(wú)差別。

此外，生產(chǎn)廠家在供貨時(shí)往往關(guān)注總體數(shù)量保證，而不考慮每種型號(hào)在臨床使用上的差異，丁香園了解到，部分臨床醫(yī)生可能遇到常用型號(hào)供貨不太充足的情況。

廣東地區(qū)某三甲醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師王秋（化名）告訴丁香園，「有時(shí)沒(méi)有最合適的支架匹配患者的需求，這樣的情況一個(gè)月可能會(huì)出現(xiàn)數(shù)次至十余次。這時(shí)就需要醫(yī)生調(diào)整支架植入方式以取得滿意的療效，可能在一定程度上增加了手術(shù)難度?！?

醫(yī)生雖然能通過(guò)手術(shù)方案補(bǔ)救短期缺貨，但廠家在滿足集采指標(biāo)要求后，供貨積極性明顯下降?！敢郧耙粋€(gè)電話就送來(lái)了，現(xiàn)在送貨很慢，我們都不知道供貨人是誰(shuí)，有時(shí)候確實(shí)耽誤手術(shù)進(jìn)展?！苟贡硎?。

口腔科收入結(jié)構(gòu)，決定受影響程度可能最低

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局吹風(fēng)會(huì)，本次種植牙集采國(guó)家層面從去年初就開(kāi)始部署探索，由四川組織省際聯(lián)盟研究規(guī)程，現(xiàn)在方案基本成熟。

盡管在四川之前，各地也已對(duì)種植牙的降價(jià)進(jìn)行不同程度的試探，比如早在 2015～2016 年左右，浙江省多地已支持用醫(yī)保的個(gè)人歷年結(jié)余賬戶資金支付種植牙費(fèi)用。去年 8 月，浙江寧波發(fā)布方案，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保承擔(dān)種植牙的基礎(chǔ)上進(jìn)一步壓價(jià)，但這些文件僅對(duì)種植牙的價(jià)格做出要求，沒(méi)有提到「量」，所以都不算是嚴(yán)格意義上的集采。

圖源：寧波市醫(yī)保局

去年 11 月，四川發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展部分口腔類高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品信息采集工作的通知》，代表著第一次真正意義上的種植牙集采落地。

在此前的四川試點(diǎn)集采中，已經(jīng)將目標(biāo)放到整個(gè)種植體系統(tǒng)——也就是說(shuō)，種植牙所需要的專屬耗材中能「被集采」的幾乎都囊括進(jìn)去了。這些進(jìn)入集采的耗材通常也是種植牙手術(shù)中花費(fèi)最大的一部分。根據(jù)口腔種植科醫(yī)生提供的信息，除手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和牙冠之外的耗材費(fèi)用約占 40～70%。

圖源：四川省藥械集中采購(gòu)及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)

值得注意的是，在四川此前的探索中，盡管耗材價(jià)格被壓低，但申報(bào)范圍僅涉及「部分組成口腔種植體系統(tǒng)的醫(yī)用耗材」，并未涉及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用打包?；谶@一特點(diǎn)，口腔種植科醫(yī)生的主要收入結(jié)構(gòu)決定了與多數(shù)科室不同， 種植牙集采對(duì)于醫(yī)生收入影響可能甚微。

某一線城市三甲醫(yī)院的口腔種植科醫(yī)生嚴(yán)肖（化名）告訴丁香園，「對(duì)于種植科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，收入源于耗材的部分非常少，幾乎沒(méi)有。口腔的傳統(tǒng)就是很少通過(guò)耗材來(lái)獲得收益的，收入主要是根據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)則來(lái)拿獎(jiǎng)金，與器材商不會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的關(guān)系。」

余波之外

盡管有許多意料之外的余波，仍有不少醫(yī)生表示，集采之后大幅下降的耗材價(jià)格，確實(shí)讓臨床溝通工作變得更加順利。

廣東地區(qū)某大型三甲醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師趙梓灼（化名）告訴丁香園，「以前為了幫患者省錢(qián)，我們一個(gè)球囊反復(fù)用，但反復(fù)使用會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，甚至?xí)黾邮中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)。反倒球囊便宜之后，如果遇到不順我們就換一個(gè)新的，費(fèi)用沒(méi)有大幅增加，手術(shù)更加安全高效，病人的遠(yuǎn)期的效果也好。現(xiàn)在和患者談話變得很輕松，當(dāng)高昂的費(fèi)用不再是一種桎梏，患者接受治療的配合度也變高了?！?

當(dāng)治療的窘迫隨著費(fèi)用的桎梏逐漸打破，隨之而來(lái)的問(wèn)題是，收入結(jié)構(gòu)的桎梏又何時(shí)打破？

醫(yī)療界流傳著一個(gè)段子：「除了口腔科醫(yī)生自己，所有科室都覺(jué)得口腔科收入高?！?

其他科室醫(yī)生向往的不一定是口腔科醫(yī)生的工資水平，而是他們通過(guò)診療行為本身帶來(lái)的工資水平。從試點(diǎn)地區(qū)的情況來(lái)看，面對(duì)集采的大浪，口腔科醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)確實(shí)更容易在潮頭站穩(wěn)腳跟。

正如連風(fēng)醫(yī)生給我們分享的一段科室老主任的評(píng)論：「一個(gè)時(shí)代已經(jīng)過(guò)去了?？梢灶A(yù)見(jiàn)，曾經(jīng)的骨科金字塔正在悄然坍塌；以后決定醫(yī)生收入的將不再是手術(shù)所用的耗材價(jià)格，而是你們自己的診療能力和技術(shù)水平。」