被醫(yī)保局點(diǎn)名的頂級跨國藥企 到底是怎么騙保的？

一月末，醫(yī)藥界發(fā)生了件大事。

1 月 29 日，國家醫(yī)保局發(fā)表了一則名為《國家醫(yī)保局回應(yīng)制藥有限公司工作人員涉嫌騙取醫(yī)保基金問題》的通告，揭露老牌藥企騙保丑聞。

2 月 10 日，深圳醫(yī)保局針對該案件，發(fā)布了一則的簡要案情通報。

通告顯示，「經(jīng)縝密工作，成功破獲該案件，打掉一個涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)保基金的詐騙團(tuán)伙，抓獲涉案人員 17 名，全部依法采取刑事強(qiáng)制措施。」

圖源：深圳市醫(yī)保局官網(wǎng)

根據(jù)該知名藥企 2021 年年報電話會記錄，企業(yè)已經(jīng)進(jìn)行嚴(yán)格自查，并主動在內(nèi)部提出承擔(dān)責(zé)任，該案件屬于「詐騙個案」。

但仔細(xì)看深圳醫(yī)保局的公示，「國家醫(yī)保局和公安部聯(lián)手」、「全部依法采取刑事強(qiáng)制措施」，這一組詞語依舊讓人心驚。這可能是繼2013年葛蘭素史克「行賄門」事件后，跨國藥企在華最大的丑聞。

騙保藥真身

根據(jù)該藥企 2021 年年報電話會記錄，這個藥物被納入「EGFR T790M 突變陽性」的醫(yī)保報銷。

從很多信息來看，這次騙保藥物的真身就是「奧希替尼」——全球第一個獲批上市的三代 EGFR 抑制劑，該藥企的明星產(chǎn)品。

該藥企 2021 年報電話會中國區(qū)相關(guān)問答

圖源：伊洛微信公眾號

最初，奧希替尼上市價格達(dá)到驚人的 53800 元/盒。而在 2019 年，奧希替尼進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，價格為 15300 元/盒。2020 年，奧希替尼醫(yī)保成功續(xù)約，價格降為 5580 元/盒。

按照醫(yī)保報銷比例 70% 來計算，自費(fèi)僅需 1674 元/盒，每年的自費(fèi)金額約為 20088 元。

作為首個且唯一一個一、二線治療均被納入醫(yī)保的肺癌三代靶向藥物，多項臨床試驗顯示，奧希替尼可顯著延長患者的無進(jìn)展生存期近6個月（中位 PFS：10.1個月），創(chuàng)下了多項肺癌患者的生存數(shù)據(jù)記錄。此外，對于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，奧希替尼的療效同樣優(yōu)異。

此前，價格是患者用藥最高的門檻，而經(jīng)過醫(yī)保報銷后，價差極大的奧希替尼幾乎已經(jīng)成為最優(yōu)選擇。

根據(jù)藥企年報，2021 年奧希替尼全球銷售首破 50 億美元大關(guān)。在包括中國在內(nèi)的新興市場，奧希替尼年銷售額增長了 6%，達(dá)到 13.36 億美元；并指出，2021 年 3 月份生效的新版醫(yī)保目錄，納入了奧希替尼的一線和二線適應(yīng)癥，帶來的新增治療需求基本與降價帶來的影響相當(dāng)。

醫(yī)患間的灰色地帶

回溯一下，奧希替尼相關(guān)銷售被處罰并不是孤例。

四川省醫(yī)保局的一則曝光文件顯示，宜賓市醫(yī)療保障局根據(jù)實(shí)名舉報線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn) 2019 年 10 月至 11 月期間，醫(yī)藥代表李某通過偽造處方箋的方式，冒用病人楊某名義在宜賓康貝大藥房購買奧希替尼 5 盒銷售給他人，涉及醫(yī)保金額共計 67047 元，其中已報銷 13425.75 元，未報銷 53621.25 元。

同一份文件還揭露了另外一起奧希替尼騙保行為：雅安市醫(yī)保局組織對全市所有申報高值抗癌藥品待遇的基因檢測報告進(jìn)行核查時，發(fā)現(xiàn)天全縣參保人張某從 2019 年 9 月 23 日至 2020 年 2 月 28 日，涉嫌利用偽造的基因檢測報告申請備案使用單行支付藥品奧希替尼，涉及藥品總費(fèi)用 107,100.00 元，其中醫(yī)保基金支付費(fèi)用 95,897.90 元。

因為醫(yī)保報銷具有限定的支付范圍，如奧希替尼的支付范圍限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗確認(rèn)存在 EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。

所以，如果想進(jìn)行奧希替尼醫(yī)保報銷，就必須提供 T790M 突變陽性的基因檢測報告等材料。

鋌而走險修改基因檢測報告，買到相對廉價的藥物，再分銷出去，就是鉆空子的一個「好方法」。

2021 年，阜陽市潁州區(qū)人民檢察院發(fā)布一名阜陽醫(yī)藥代表起訴書：利用職權(quán)便利獲得肺癌患者身份信息，代理三盒奧希替尼時通過報銷騙取醫(yī)保資金 3.7 萬元。

雖然這家藥企在電話年會中表示「深圳詐騙只是個案」，但至少，在整個腫瘤藥物銷售圈子里，用低投入換取高價藥品，這潭水確實(shí)一眼望不到底。

對醫(yī)藥代表來說，違規(guī)行為是一種心知肚明的潛規(guī)則：做不做，是一種選擇。

誰在鉆空子？

除了醫(yī)藥代表外，還有誰可能鉆空子？醫(yī)療界眾說紛紜。

對患者而言，即使是 T790M 突變陰性，奧希替尼也具有一定的臨床效果。

奧希替尼臨床試驗結(jié)果顯示，在 199 例入組患者中有 191 例可評估療效，其中 T790M 陽性的患者 ORR達(dá)60%，而陰性者也有 28%；T790M 陽性組 PFS 為 10.8 個月，T790M 陰性組 PFS 為 5.1 個月；而截至文章發(fā)表，T790M 陽性組和陰性組的中位 OS 分別為 22.5 個月和 13.4 個月。

來源：參考資料 5

從各項數(shù)據(jù)綜合分析來看，T790M 陰性的患者，仍然可以從奧希替尼的治療中獲益，和后線化療相當(dāng)。特別是對于 T790M 陰性且無腦轉(zhuǎn)移的患者，療效相當(dāng)可觀。

在實(shí)際應(yīng)用中，對于 T790M 陰性突變的患者而言，不進(jìn)行醫(yī)保報銷的價格過高難以承受——而患者又希望運(yùn)用奧希替尼藥物，因此就存在了灰色空間。

但患者會去騙保嗎？

多位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍Χ∠銏@表示，患者主動騙保的可能性較低。

一位資深的業(yè)內(nèi)人士對丁香園表示，基因檢測報告篡改大概率出現(xiàn)在「醫(yī)生-機(jī)構(gòu)」這條線上，「一般是醫(yī)生推薦第三方，第三方派人到醫(yī)院向患者家屬收費(fèi)，完成繳費(fèi)后，手術(shù)完成或者活檢后醫(yī)生會將樣本交給第三方，若干天后，患者可登錄第三方提供的網(wǎng)址自己下載報告。費(fèi)用也是第三方直接要求的，一般一次都是一萬以上，患者沒有任何討價還價的余地。操作過程中，患者沒有任何知情權(quán)，灰色可操作空間較大。」

談及可能的動機(jī)，該業(yè)內(nèi)人士表示，修改基因檢測的不是集采藥物，而是國家醫(yī)保談判的藥物，價格在幾千到幾萬，「倘若拿個 30% 回扣，利潤非常可觀。」

她認(rèn)為，患者主動尋求該報告的可能性較小，因為患者對基因相關(guān)知識的理解能力都非常有限，根本不懂這意味著什么，除非醫(yī)藥代表去說服患者，「但是，造假顯然比說服患者容易的多。」

也有行業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，謹(jǐn)慎點(diǎn)的代表可能會向患者介紹下門路或方法，由患者自行修改，「這樣即便出事，直接責(zé)任也應(yīng)該在患者」

圖源：視覺中國

至于醫(yī)生是否知情，可能需要視情況而定。

「大部分情況下，醫(yī)生并不知道拿到手中的基因檢測報告的真?zhèn)危话凑丈厦娴慕Y(jié)果進(jìn)行治療。」浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科方勇主任告訴丁香園，「關(guān)于醫(yī)保報銷規(guī)則，上有政策，下有對策，有些家屬希望使用奧希替尼，代表就會迎合，但醫(yī)生不知道特定患者有沒有修改報告。」

方勇醫(yī)生表示，「臨床醫(yī)生一腳站在醫(yī)院，一腳站在法院。如果不斷騙保，就和闖紅燈一樣，你闖一次兩次沒被抓到，但你可能在第一百次、一百零一次就去世了。」

「醫(yī)生不太會去配合造假，頂多，知道是造假不戳穿。」華東地區(qū)某公立三甲的醫(yī)生彭立（化名）給出了更直觀的解釋，「因為報告陰性，也可能有效。報告陽性，也可能無效。只不過是進(jìn)不進(jìn)醫(yī)保的問題，又不用醫(yī)生掏錢。」

國內(nèi)一家頂級私立醫(yī)院的腫瘤放療科主任李力偉（化名）也表示，修改基因檢測報告，醫(yī)生需要承擔(dān)的風(fēng)險太大。「現(xiàn)在一個醫(yī)生需要同時治療幾十個病人，只有 1～2 位會涉及醫(yī)保的問題，中間沒有什么操作空間，從經(jīng)濟(jì)上可以排除這個因素。從單純藥物的角度出發(fā)，醫(yī)生不會以自己的職業(yè)生涯來承擔(dān)這個風(fēng)險。」

另一位醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者也肯定這一點(diǎn)。「有些基因檢測大醫(yī)院檢驗科也可做，患者自行前往院外第三方檢測機(jī)構(gòu)，進(jìn)行名目繁多的檢測項目，可能會有上萬元的費(fèi)用，也可能存在回扣，同時給予了修改空間。因為在醫(yī)院內(nèi)直接做的檢測，作為臨床證據(jù)，修改難度和風(fēng)險都極高。」

事件里的醫(yī)生們

既然聊到醫(yī)生端，另一個更深層次的問題是，醫(yī)保受限的情況下，如果不涉及個人金錢利益，醫(yī)生會打這種「擦邊球」嗎？

答案是，可能會。

我們都知道，醫(yī)保報銷的限定支付范圍非常嚴(yán)格，更新并不及時，有些甚至晚于指南 2～3 年。

很多藥物進(jìn)入醫(yī)保時是用于二三線治療，由于在臨床中的藥效非常好，實(shí)踐中傾向于變?yōu)橐痪€治療的藥物——這樣的情況，醫(yī)保并不會買單。

李力偉醫(yī)生表示，臨床用藥基本上都會按照醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，該報就報。比如，安洛替尼作為肺癌二線化療以后用藥可以納入醫(yī)保，但是有些肺癌病人由于年齡大、體質(zhì)差、并發(fā)癥多等因素，一線化療甚至都難以堅持不下來，那么二線化療就無從談起，「如果病人和醫(yī)生溝通下來希望一線后用該藥，沒辦法，病人只能接受自費(fèi)使用。現(xiàn)在病人治療信息是共享的，醫(yī)保都能追溯病人一線用到什么藥，二線用了什么藥。」

但是，李力偉醫(yī)生也提到一種特殊的情況，「有時候病人實(shí)在承擔(dān)不起自費(fèi)使用類似藥物，但是誰都想活，可能會先讓病人進(jìn)行減毒的化療。嚴(yán)格意義上來說，這時候化療主要目的不是追求好的療效，而是為了患者之后可以合規(guī)用上醫(yī)保里的藥，這樣病人才有機(jī)會依靠醫(yī)保報銷的協(xié)助維持治療。」

所以，也算是在合規(guī)的范圍內(nèi)卡進(jìn)醫(yī)保。

聊起這次事件，彭立醫(yī)生給出了他的總結(jié)，「醫(yī)生想給患者用好藥，患者想用醫(yī)保的錢買好藥，代表想賣藥。造個基因檢測報告，三方獲利，就醫(yī)保吃了虧。」

隨著中國的老齡化、進(jìn)入醫(yī)保的藥物越來越多，醫(yī)保的盤子越來越大，但是分到每個盤子里蛋糕越來越少，未來醫(yī)保只會越來越緊張。

所以近幾年，醫(yī)保支付方式也在逐漸發(fā)生變化。

2019 年以來，國家醫(yī)保局先后啟動 30 個城市的 DRG 付費(fèi)國家試點(diǎn)和 71 個城市的 DIP 付費(fèi)國家試點(diǎn)。根據(jù)已經(jīng)印發(fā)的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，到 2024 年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展 DRG/DIP 支付方式改革工作，到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

此次的公告中，國家醫(yī)保局也表示，將聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)生健康委，在全國范圍內(nèi)對篡改基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)保基金行為開展專項整治。

李力偉醫(yī)生告訴丁香園，「合理用藥」一直是懸在醫(yī)生頭上的達(dá)摩克利斯之劍，「用藥問題，不只是醫(yī)保這么簡單。除了醫(yī)保，處方占處方總數(shù)的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)占比、國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例，都是醫(yī)生需要關(guān)注的。」

盡管藥占比的說法已經(jīng)取消，但其他指標(biāo)也會和其掛鉤，「很多考核雖然是針對醫(yī)院的，但是壓力在醫(yī)生身上。」

嚴(yán)格的政策和精細(xì)化的劃分，一定會壓縮醫(yī)療行業(yè)的灰色空間，但醫(yī)生也會面臨更大、更復(fù)雜的診療壓力，患者就診也可能因此受到影響。而這一切，都是醫(yī)保政策將來應(yīng)該回答的問題。

參考資料：

[1].http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/1/29/art_14_7818.html

[2].http://hsa.sz.gov.cn/zwgk/qt/xwdt/content/post_9567980.html

[3].http://www.scnj.gov.cn/public/6598271/13177441.html

[4].http://www.scnj.gov.cn/public/6598271/13177441.html

[5].B, Inger Johanne Zwicky Eide A , et al. “Osimertinib in T790M-positive and -negative patients with EGFR -mutated advanced non-small cell lung cancer (the TREM-study).” Lung Cancer 143(2020):27-35.

（原文有刪減）