撰文｜申佳

近日，李克強(qiáng)總理主持的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議釋放出信息，將常態(tài)化、制度化開展藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，進(jìn)一步降低患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

事實(shí)上，公眾關(guān)注的骨科耗材、藥物球囊、種植牙等，已分別在國家和省級(jí)層面開展集采。而牽涉到DRG按病種付費(fèi)，醫(yī)院選擇「國采」外產(chǎn)品的可能性越來越小。

集采前，骨科作為醫(yī)院里支柱科室，是創(chuàng)造醫(yī)院營收的中流砥柱。如今，這一局面已一去不復(fù)返了。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，集采之后，耗材「骨折價(jià)」平均降幅達(dá)到了將近90%。脊柱和關(guān)節(jié)相關(guān)器材如果納入下一輪集采，醫(yī)生的收入可能面臨更進(jìn)一步的沖擊。

新的環(huán)境和形勢(shì)之下，醫(yī)院科室如何應(yīng)對(duì)？其實(shí)這一狀況遠(yuǎn)非單一科室的問題，而是醫(yī)院、醫(yī)生乃至醫(yī)聯(lián)體需要統(tǒng)一面對(duì)的挑戰(zhàn)。

集采后骨科出現(xiàn)跳槽潮

大批骨科醫(yī)生主動(dòng)走向市場(chǎng)

骨科一直是「財(cái)大氣粗」的科室。根據(jù)丁香園發(fā)布2021醫(yī)療秋招報(bào)告，秋招跳槽的科室中，骨科跳槽最多。從2021年 9 月開始，人才后臺(tái)發(fā)布骨科招聘崗位環(huán)比2020年提升 10%，非應(yīng)屆生投遞人數(shù)也提升了7%。

這一數(shù)據(jù)被業(yè)內(nèi)解讀為和人工關(guān)節(jié)高值耗材開始國家集采有關(guān)。

曾有私立骨科專科連鎖負(fù)責(zé)人表示，以前三甲醫(yī)院的骨科專家很少愿意加入私立醫(yī)院，但如果耗材加成取消，大批骨科醫(yī)生主動(dòng)走向市場(chǎng)，將是大概率事件，對(duì)于私立醫(yī)院來說，將是重大利好。

2021年11月26日，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋全國所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

這意味著：DRG/DIP支付將正式在全國所有醫(yī)院落地執(zhí)行。

「原來最賺錢的科室是骨科，實(shí)行了總額預(yù)付以后，一夜之間，骨科變成了成本中心。」國務(wù)院參事、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)?健康管理政策學(xué)院執(zhí)?院長劉遠(yuǎn)立對(duì)健康界說，深圳羅湖社康中心成立的醫(yī)療集團(tuán)，早已實(shí)行社保住院費(fèi)用的總額預(yù)付。

DRG預(yù)付制與總額預(yù)付制雖有區(qū)別，但都是在促使醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用增長。據(jù)劉遠(yuǎn)立介紹，在羅湖模式中，為避免骨科病人過多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)去社區(qū)800多個(gè)老人家里免費(fèi)安裝防跌倒設(shè)施，以從源頭控制醫(yī)療費(fèi)用。

雖然DRG預(yù)付與總額預(yù)付的作用程度不同，但激勵(lì)醫(yī)院以患者為中心、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的目的，是一致的。

攀枝花中心醫(yī)院羅明薇等，曾就「基于DRG的四川省三甲醫(yī)院骨科專業(yè)住院服務(wù)績效評(píng)價(jià)」得出結(jié)論并撰文表示，費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)與醫(yī)院的治療模式具有直接關(guān)系，其直接表現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間上。

控制費(fèi)用消耗和時(shí)間消耗，需要提升醫(yī)療效率，加速患者周轉(zhuǎn)。那么，在骨科患者周轉(zhuǎn)快、效率高的情況下，如何才能保障患者的術(shù)后效果和有效康復(fù)？

這種療法可以將患者康復(fù)費(fèi)用

降低到線下的20%

「對(duì)骨科來說，患者術(shù)后的康復(fù)非常重要，但醫(yī)院康復(fù)科的承接能力確實(shí)有限。」華山醫(yī)院副院長馬昕對(duì)健康界表示。

「我們這里的一位80歲女性患者，甚至沒有經(jīng)過住院，完全依靠上門康復(fù)，獲得了良好的治療效果。」北京世紀(jì)壇醫(yī)院骨科的護(hù)士毛永鵬告訴健康界。

據(jù)健康界了解，這位女性患者在其他醫(yī)院就診后，決定采取保守治療。后期家屬通過網(wǎng)約平臺(tái)下單，由毛永鵬所在的團(tuán)隊(duì)接單。

「我們團(tuán)隊(duì)去患者家里做了評(píng)估，然后進(jìn)行后期指導(dǎo)，再加上一系列的上門康復(fù)，患者狀況現(xiàn)在還挺好的。」毛永鵬介紹，世紀(jì)壇醫(yī)院不止有康復(fù)科，他所在骨科也有康復(fù)團(tuán)隊(duì)，他們會(huì)根據(jù)患者的具體病例一起討論，做康復(fù)計(jì)劃，上門去為患者做居家康復(fù)。

「絕大部分患者是無法在醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)的。醫(yī)療資源不夠，患者行動(dòng)不便，或者居住距離遙遠(yuǎn)……都可能是原因。」上海復(fù)動(dòng)肌骨CEO趙卿怡介紹。

「我們非常想讓患者在醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)，但確實(shí)沒有辦法承接（這么大量的康復(fù)需求）。」言及此，馬昕不無遺憾，「只能讓絕大多數(shù)患者出院，自己進(jìn)行康復(fù)。」

針對(duì)患者的需求，以及醫(yī)生的呼吁，行業(yè)里的多種解決方案在涌現(xiàn)。例如，復(fù)動(dòng)肌骨在康復(fù)中加入數(shù)字療法手段，「可以將患者康復(fù)費(fèi)用降低到線下的1/5，對(duì)一些術(shù)后患者由于距離遙遠(yuǎn)不便每次都來線下康復(fù)的狀況，也提供了方便。」趙卿怡說。

另外，金牌護(hù)士等「互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理」網(wǎng)約平臺(tái)，通過釋放醫(yī)院護(hù)士存量來為患者進(jìn)行上門康復(fù)，也是一大途徑。毛永鵬表示，為了完成上述患者的術(shù)后康復(fù)，他一共去了這位患者家中十多次。

手術(shù)做得再漂亮

后續(xù)康復(fù)跟不上也白搭

就院內(nèi)康復(fù)而言，目前大多數(shù)醫(yī)院的康復(fù)科承擔(dān)的主要是神經(jīng)康復(fù)，比如偏癱、腦血管疾病的康復(fù)。而單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)門類，也有北京大學(xué)第三醫(yī)院這樣非常專業(yè)的醫(yī)院，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足社會(huì)龐大的需求量。

健身的人多了，需要運(yùn)動(dòng)康復(fù)的人也在增多。華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心專家華英匯曾在公開場(chǎng)合表示，10年前，人們熱衷健身；10年后，人們開始關(guān)注康復(fù)。

如今，這個(gè)10年已經(jīng)到來。據(jù)毛永鵬介紹，現(xiàn)在已有部分醫(yī)院（如北京世紀(jì)壇醫(yī)院），在嘗試做轉(zhuǎn)型，在本科室內(nèi)開始給患者做康復(fù)，而不是直接交給康復(fù)科，或者讓患者出院。

世紀(jì)壇醫(yī)院還開設(shè)了專業(yè)化的骨科護(hù)理門診，患者可在醫(yī)療就診后，在護(hù)理門診繼續(xù)完成各種康復(fù)知識(shí)的指導(dǎo)、居家護(hù)理的要點(diǎn)等，這是延續(xù)護(hù)理的一種方式，可方便對(duì)患者的各種骨科康復(fù)和護(hù)理問題作出解答。

「患者通常的想法是做了手術(shù)，就不能動(dòng)。其實(shí)身體長時(shí)間不動(dòng)，問題會(huì)越來越嚴(yán)重。我們的目的是讓患者早點(diǎn)在允許的范圍內(nèi)，一點(diǎn)一點(diǎn)地恢復(fù)自主活動(dòng)，醫(yī)生的手術(shù)效果能更好。」毛永鵬介紹。

成都市43歲的胡女士右髕骨骨折做了手術(shù)，在養(yǎng)病期間她基本上整天都躺在床上，不敢活動(dòng)右膝關(guān)節(jié)或下地行走，骨折愈合后右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度只有40度，右大腿肌肉也明顯萎縮了。

家人的陪同下，胡女士到成都顧連錦宸康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。經(jīng)過4次專業(yè)的康復(fù)治療后，胡女士的右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到了70度，右大腿肌肉的外形和力量也明顯改善，1個(gè)月后便基本恢復(fù)正常。

據(jù)該院專家介紹：功能訓(xùn)練是骨折康復(fù)過程中必不可少的組成部分，是任何其他治療都無法替代的。因此，骨折患者不能僅僅依賴手術(shù)，要想盡快盡早痊愈，還要積極進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)治療。

「完成手術(shù)是治愈的51%，而康復(fù)則占據(jù)49%。術(shù)后康復(fù)的欠缺，直接影響到治療效果，」馬昕這樣介紹骨科手術(shù)后康復(fù)的重要，「我們辛辛苦苦把手術(shù)做得很漂亮，但后續(xù)康復(fù)跟不上，是很大的遺憾。」

患者康復(fù)需求在發(fā)生什么變化？

作為康復(fù)專科護(hù)士的毛永鵬，在從事骨科臨床護(hù)理工作中，他深刻體會(huì)到，對(duì)患者而言，手術(shù)做得成功與否，關(guān)鍵是能不能恢復(fù)到以前的功能，「比如說一個(gè)骨折手術(shù)之后，給病人帶來的是大約在2~3個(gè)月的骨頭固定期，這可能就會(huì)引起某種關(guān)節(jié)的功能喪失、活動(dòng)的障礙，這些都得靠術(shù)后康復(fù)來幫助患者恢復(fù)功能。當(dāng)患者不能恢復(fù)身體的功能，手術(shù)做得再好，也意義有限」。

勵(lì)建安是南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心主任，也是美國國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士。2016年9月，勵(lì)建安在一次晨跑時(shí)意外骨折，他決心試驗(yàn)骨折后盡早運(yùn)動(dòng)是否對(duì)康復(fù)有利。

骨折后第5天，他在無拐杖的情況下步行半小時(shí)，走了近6000步。骨折后第80天，勵(lì)建安在廣州馬拉松賽上完成了人生第一次「全馬」，成績是5小時(shí)54分鐘。此時(shí)，他骨折的右腳已經(jīng)基本康復(fù)。

「絕大部分疾病是不能完全治愈的，即使手術(shù)成功，只臥床休息，也會(huì)遺留下來各種類型的功能障礙，這些功能障礙問題需要進(jìn)行科學(xué)有效地康復(fù)醫(yī)療。從醫(yī)療到康復(fù)，從醫(yī)院內(nèi)到醫(yī)院外，在專業(yè)人士指導(dǎo)下的康復(fù)尤為重要。」勵(lì)建安對(duì)健康界介紹。

康復(fù)醫(yī)聯(lián)體前景可期

2021年6月，國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等八部委制定了《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》。《意見》強(qiáng)調(diào)了三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的重要性，提出鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)參與建設(shè)連鎖化康復(fù)醫(yī)療中心、鼓勵(lì)一二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)療、促成三級(jí)醫(yī)院與基層共建醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合開展服務(wù)等發(fā)展意見。

「作為區(qū)老年醫(yī)院，我們和社區(qū)合作，主動(dòng)做好對(duì)接工作，推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診工作。」上海靜安老年醫(yī)院副院長許磊介紹，為了提高醫(yī)療資源使用率和周轉(zhuǎn)率，并結(jié)合慢病管理工作，康復(fù)醫(yī)院指導(dǎo)社區(qū)開展個(gè)性化康復(fù)能力建設(shè)。

而自成體系的民營康復(fù)集團(tuán)，在政策傳遞之前，也做好了提前布局和嘗試。根據(jù)健康界的了解，福建三明的緊密型縣域醫(yī)共體，或者「醫(yī)院聯(lián)合」的「羅湖版本」，核心都實(shí)現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)「人員編制一體化、運(yùn)行管理一體化、醫(yī)療服務(wù)一體化」。

像顧連這樣的全國性康復(fù)醫(yī)院集團(tuán)，由于集團(tuán)內(nèi)部的協(xié)同和聯(lián)動(dòng)，也形成了類似的效應(yīng)。據(jù)顧連工作人員介紹，從顧連康復(fù)醫(yī)院出院后的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，可在同屬新風(fēng)健康旗下的易得康護(hù)理站進(jìn)行社區(qū)康復(fù)。對(duì)于需要進(jìn)行社區(qū)康復(fù)的患者，顧連康復(fù)醫(yī)院可以提前制定好康復(fù)方案，由患者的責(zé)任治療師對(duì)接到護(hù)理站，再由護(hù)理站進(jìn)行方案執(zhí)行。以此完成了康復(fù)專科醫(yī)院與社區(qū)護(hù)理站的無縫銜接，形成了「康復(fù)閉環(huán)」。

不只是骨科，以患者為中心，院外和院內(nèi)有效銜接的完整醫(yī)療服務(wù)，將成必然趨勢(shì)。

在服務(wù)好患者的同時(shí)，提升醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值，保障醫(yī)務(wù)人員體面的收入，也是醫(yī)療體系的一道必答題。

基于此，相關(guān)產(chǎn)業(yè)端也將在這一價(jià)值鏈條上，找到自己與醫(yī)院、醫(yī)生、患者和行業(yè)發(fā)展的共贏機(jī)會(huì)。