文章來源：醫藥魔方Med

近年來，以小分子靶向藥物（靶向藥物）和大分子單克隆抗體類（免疫治療藥物）為代表的新型抗腫瘤藥物快速涌現。在產業研發、藥監部門加快上市（“有藥用”）、政府集中談價和醫保準入談判（“用得起藥”）的基礎上，為規范抗腫瘤藥物的臨床合理應用（“用得好藥”），國家衛生健康委組織合理用藥專家委員會共同編制了《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》，自2018年首版發布后每年更新一次，成為目前國內可及、各專科、各種新型抗癌藥物規范化使用的“標桿文件”。

12月27日，最新修訂的《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2021年版）》（以下簡稱：《指導原則》）在醫政醫管局官網正式發布，在2020版基礎上新增5個瘤種，新增抗腫瘤新藥適應癥29個（同一藥物不同瘤種拓展適應癥重復計數）。不完全梳理更新要點如下，以供讀者參考。

下表紅色字體為新增部分，藍色劃線字體為刪除部分

進展最多：肺癌、肝癌當仁不讓

作為國內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，肺癌一直是新藥研發的必爭之地。2021版《指導原則》中，如果說伏美替尼（EGFR）和恩沙替尼（ALK）預示著國產替代的步伐加快，普拉替尼（RET）和賽沃替尼（c-Met）則開啟了罕見靶點精準治療的全新時代。

肺癌免疫治療方面，新版《指導原則》寫入了替雷利珠單抗和信迪利單抗，想必與這兩家PD-1在2021年獲批晚期NSCLC一線治療不無關系。截至目前，國內獲批肺癌適應癥的已有5個PD-1單抗、3個PD-L1單抗，雖然從新藥研發的角度可以說是卷到極致；但對于患者而言，多一種新藥就多了一個選擇；今年醫保談判的最新價格到底如何，也值得期待。

如果說肺癌領域的進展是在意料之中，肝癌領域的可圈可點則足以讓人興奮好一陣子。在索拉非尼、瑞戈非尼、侖伐替尼和卡瑞利珠單抗的基礎上，2021版《指導原則》新增了多納非尼（首個在單藥頭對頭大型3期研究中證實優于索拉非尼的靶向藥物）、阿替利珠單抗、貝伐珠單抗（一線A+T）、信迪利單抗（一線雙達組合）、替雷利珠單抗（二線）。

從無到有：胸膜間皮瘤，尿路上皮癌、前列腺癌

從少到多固然令人歡喜，從無到有的突破性意義更值得關注。2021版《指導原則》新增了胸膜間皮瘤，尿路上皮癌、前列腺癌三個瘤種，也是從官方層面肯定了新型靶向免疫藥物在上述領域的突破性進展。

惡性胸膜間皮瘤（MPM）是一類來源于胸膜的罕見腫瘤，其預后很差，且發病率逐年上升。今年6月，納武利尤單抗聯合伊匹木單抗獲NMPA批準用于不可手術切除的、初治的非上皮樣惡性胸膜間皮瘤成人患者。這一獲批基于CheckMate -743研究，第一個也是唯一一個證明一線免疫療法治療惡性胸膜間皮瘤延長生存期的III期臨床試驗。寫入《指導原則》，實至名歸。

尿路上皮癌新增了3個PD-1新藥：替雷利珠單抗、特瑞普利單抗、帕博利珠單抗。其中，替雷利珠單抗和特瑞普利單抗分別于2020年4月和2021年4月獲批適應癥，適用于含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個月內進展的局部晚期或轉移性尿路上皮癌的治療。需要特別注意的是，替雷利珠單抗的尿路上皮癌適應癥特指PD-L1高表達人群，因而被歸為需要檢測靶點的藥物一類。

此外，《指導原則》中還注明，帕博利珠單抗用于晚期尿路上皮癌一、二線治療的適應證分別基于Ⅱ期單臂研究KEYNOTE-052和全球Ⅲ期研究KEYNOTE-045研究結果，雖然治療方案已獲得美國FDA批準，但目前尚未得到國家藥品監督管理局的批準，可在與患者充分溝通的情況下考慮使用。

前列腺癌領域也迎來了首個精準靶向藥物：奧拉帕利?！吨笇г瓌t》中特別強調，奧拉帕利用于轉移性去勢抵抗性前列腺癌之前，必須采用經國家藥監局批準或其他經驗證的檢測方法，確認患者存在胚系和/或體細胞BRCA1/2突變。

精準人群：食管癌、頭頸部鱗狀細胞癌、卵巢癌

《指導原則》指出，對于明確作用靶點的藥物，須遵循靶點檢測后方可使用的原則。檢測所用的儀器設備、診斷試劑和檢測方法應當經過國家藥品監督管理部門批準，特別是經過伴隨診斷驗證的方法。不得在未做相關檢查的情況下盲目用藥。

2021年更新版本中，部分原本歸為“不需要檢測靶點的藥物”改劃作“需要檢測靶點的藥物”一類，這里摘選幾個典型代表聊聊。

食管癌方面，帕博利珠單抗和卡瑞利珠單抗早在2020年就已經寫入《指導原則》，2021年的改動之處在于強調帕博利珠單抗需要檢測靶點。K藥具體適應癥為：由NMPA批準的檢測評估為PD-L1綜合陽性評分（CPS）≥10、既往一線全身治療失敗的局部晚期或轉移性食管鱗狀細胞癌。

頭頸部鱗狀細胞癌方面，2020版指導原則將西妥昔單抗歸類為“需要檢測靶點”，當時就有讀者指出錯誤，應系校對失誤。新版指導原則中，納武利尤單抗由“不需要檢測靶點”改為“需要檢測靶點”，還納入了帕博利珠單抗。需要注意的是，O藥和K藥的適應癥明細和靶點檢測標準不同，前者適用于治療接受含鉑類方案治療期間或之后出現疾病進展且腫瘤PD-L1表達陽性（定義為表達PD-L1的腫瘤細胞≥1%）的復發性或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌（SCCHN）患者，后者適用于通過充分驗證的檢測評估腫瘤表達PD-L1（綜合陽性評分≥20）的轉移性或不可切除的復發性頭頸部鱗狀細胞癌患者的一線治療。

卵巢癌方面，改動則更為顯著。2020版指導原則中，卵巢癌領域只有奧拉帕利和尼拉帕利兩個新型PARP抑制劑，且彼時都“不需要檢測靶點”。今年的更新版本中，針對卵巢癌一線維持、鉑敏感復發（PSR）維持、多線復發治療這三類細分人群，分別有不同的治療選擇，還新增了氟唑帕利和帕米帕利兩大國產藥物。

結語

除了前文所述，2021版《指導原則》還有諸多值得細細品讀之處。欣然看到，鼻咽癌領域寫入了今年ASCO年會上大放異彩的兩大國產PD-1——卡瑞利珠單抗和替雷利珠單抗；甲狀腺癌領域除索拉非尼外新增了兩種小分子TKI用藥選擇——侖伐替尼和安羅替尼；以難治著稱的晚期胃癌迎來了國內首個國產ADC藥物緯迪西妥單抗；胃腸間質瘤雖然小眾，也有可喜進展——全球首個獲批治療特定基因組特征GIST的精準療法阿伐替尼，和國內首個四線治療藥物瑞派替尼；還有臨床急需急性髓系白血?。ˋML）新藥吉瑞替尼、國內第2款獲批的雙特異性抗體藥物貝林妥歐單抗、神經內分泌瘤索凡替尼、多發性骨髓瘤泊馬度胺、乳腺癌阿貝西利等等等等.......

一款抗腫瘤新藥從藥物發現、臨床前研究、概念驗證、I-III期臨床研究到獲批上市，往往要經歷數年乃至數十年的漫長時間。自監管機構批準上市，從點到面推廣規范化用藥，又是一場全新的艱難歷程。

或許會面臨患者等不及病理結果就要求用藥、靶點檢測標準不一價格高昂、特殊情況下的藥物合理使用（注：更常用的說法是超適應癥用藥）缺乏充分溝通、缺乏藥物相關不良反應管理經驗等諸多現實難題。

然而，不忘初心，方能始終。

正如同《指導原則》開頭部分寫到的那樣：“為規范新型抗腫瘤藥物臨床應用，提高腫瘤治療的合理用藥水平，保障醫療質量和醫療安全，維護腫瘤患者健康權益，特制定新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則?！?

注：原文有刪減